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Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.
Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.
Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.
Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.
Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.
Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.