Svetlana Stojisavljevic | OLHI - OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

OLHI OLHI – OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

L’OAP a tenu son assemblée générale annuelle et a publié son rapport annuel pour 2016-2017, faisant état d’une année de données records et de priorités renouvelées.

Faits saillants :

  • Hausse record de 23,2 % du nombre de plaintes à travers le Canada
  • Hausse des plaintes en provenance du Québec (+36,2 %), des Prairies (+25,6 %) et de la Colombie-Britannique (+24,4 %)
  • Interactions avec le public dépassant la barre des 87 000
  • Ouverture du bureau à Edmonton suivant la stratégie d’expansion dans l’Ouest

Lire le communiqué.

Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

Alors que Madame R. était à l’hôpital, son fils, Monsieur R., est intervenu. Lorsque Monsieur R. et les médecins ont communiqué avec la compagnie d’assurances, la compagnie a confirmé qu’elle serait en mesure d’offrir de l’aide. Madame R. a été transférée d’un hôpital à un autre en vue d’obtenir des soins spécialisés. La compagnie d’assurances a aidé à coordonner ce transfert.

La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce que la couverture de la police était échue. Dans sa lettre de position finale, la compagnie a indiqué à Monsieur R. que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examinait les questions que les consommateurs n’ont pas pu réglées avec leur compagnie d’assurances. Monsieur R. a communiqué avec l’OAP et a demandé qu’un analyste de règlement des différends intervienne.

Monsieur R. a dit à l’analyste que la compagnie d’assurances avait confirmé à plusieurs reprises que sa mère serait couverte par la police d’assurance. Il ne savait pas que la couverture ne valait que pour 35 jours puisque la compagnie d’assurances ne l’en a informé seulement après qu’il ait engagé des coûts.

En raison de la complexité de la plainte, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP poursuive l’enquête plus en détail et qu’il établisse s’il existe des motifs justifiant une conciliation.

Le conciliateur de l’OAP a examiné les documents que lui ont fournis toutes les parties. Il a aussi écouté les enregistrements des appels téléphoniques passés entre Monsieur R. et la compagnie d’assurances, ainsi que de ceux entre l’hôpital et la compagnie d’assurances. Sur ces enregistrements, la compagnie d’assurances a dit qu’elle procurerait de l’aide avec le transfert hospitalier, mais que cette aide ne constituait pas une garantie de couverture puisque la réclamation n’avait été ni traitée ni examinée aux fins d’approbation. Dans ces conversations, la compagnie ne savait pas encore quand Madame R. avait quitté le Canada pour entreprendre son voyage à l’étranger.

Le conciliateur a conclu qu’il n’existait aucun motif justifiant la poursuite de cette question. Le processus de réclamation de la compagnie comprend une confirmation de la période couverte. Le conciliateur a aussi admis que bien que la compagnie ait dit que Madame R. disposait d’une couverture, elle a aussi affirmé que sa réclamation n’avait pas encore été revue pour confirmer que Madame R. remplissait les conditions de couverture de sa police d’assurance.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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