Études de cas | OLHI - OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

OLHI OLHI – OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

Alors que Madame R. était à l’hôpital, son fils, Monsieur R., est intervenu. Lorsque Monsieur R. et les médecins ont communiqué avec la compagnie d’assurances, la compagnie a confirmé qu’elle serait en mesure d’offrir de l’aide. Madame R. a été transférée d’un hôpital à un autre en vue d’obtenir des soins spécialisés. La compagnie d’assurances a aidé à coordonner ce transfert.

La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce que la couverture de la police était échue. Dans sa lettre de position finale, la compagnie a indiqué à Monsieur R. que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examinait les questions que les consommateurs n’ont pas pu réglées avec leur compagnie d’assurances. Monsieur R. a communiqué avec l’OAP et a demandé qu’un analyste de règlement des différends intervienne.

Monsieur R. a dit à l’analyste que la compagnie d’assurances avait confirmé à plusieurs reprises que sa mère serait couverte par la police d’assurance. Il ne savait pas que la couverture ne valait que pour 35 jours puisque la compagnie d’assurances ne l’en a informé seulement après qu’il ait engagé des coûts.

En raison de la complexité de la plainte, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP poursuive l’enquête plus en détail et qu’il établisse s’il existe des motifs justifiant une conciliation.

Le conciliateur de l’OAP a examiné les documents que lui ont fournis toutes les parties. Il a aussi écouté les enregistrements des appels téléphoniques passés entre Monsieur R. et la compagnie d’assurances, ainsi que de ceux entre l’hôpital et la compagnie d’assurances. Sur ces enregistrements, la compagnie d’assurances a dit qu’elle procurerait de l’aide avec le transfert hospitalier, mais que cette aide ne constituait pas une garantie de couverture puisque la réclamation n’avait été ni traitée ni examinée aux fins d’approbation. Dans ces conversations, la compagnie ne savait pas encore quand Madame R. avait quitté le Canada pour entreprendre son voyage à l’étranger.

Le conciliateur a conclu qu’il n’existait aucun motif justifiant la poursuite de cette question. Le processus de réclamation de la compagnie comprend une confirmation de la période couverte. Le conciliateur a aussi admis que bien que la compagnie ait dit que Madame R. disposait d’une couverture, elle a aussi affirmé que sa réclamation n’avait pas encore été revue pour confirmer que Madame R. remplissait les conditions de couverture de sa police d’assurance.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Lorsque Monsieur N. a contracté une assurance-vie en 2000, il a expliqué à son agent qu’il désirait verser la même prime mensuelle pendant la durée entière de la police. Son agent l’a aidé à remplir une demande et lui a même procuré des illustrations pour lui montrer comment sa prime ne changerait jamais.

Quinze ans plus tard, les primes de Monsieur N. ont augmenté. Il a communiqué avec la compagnie d’assurances afin de lui demander de rétablir la prime originale et de lui rembourser la différence. Dans la lettre de position finale que Monsieur N. a reçue, la compagnie d’assurances a refusé sa demande. Elle lui a fait observer que le texte du contrat stipulait que la prime uniforme se rapportait uniquement aux dix premières années de la police, après quoi le coût de l’assurance pouvait augmenter. La compagnie d’assurances a proposé à Monsieur N. de réduire la somme assurée en vue de réduire ses primes au coût original.

Monsieur N. a décidé de soumettre cette lettre à l’examen de l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). L’analyste de règlement des différends de l’OAP a examiné le contrat et a parlé avec Monsieur N., ce dernier l’informant que son agent d’assurance lui avait récemment dit qu’il croyait sincèrement qu’il lui avait vendu une police à prime uniforme pour toute sa durée. L’analyste a également examiné les illustrations de l’agent d’assurance qui indiquaient clairement une prime mensuelle uniforme pour la durée entière. Elle a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP enquête la question plus en détail.

La conciliatrice de l’OAP a parlé à la fois avec Monsieur N. et la compagnie d’assurances afin de mieux comprendre leurs positions. Elle a également examiné de plus près le texte du contrat, y trouvant de multiples exemples d’énoncés contradictoires et ambigus. Dans certains cas, la police stipule que le coût demeurerait le même la durée entière de la police. Dans d’autres cas, elle stipule que le coût pouvait être ajusté.

La conciliatrice a communiqué avec la compagnie d’assurances pour lui signaler le principe juridique contra proferentem. Ce principe stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte d’un contrat d’assurances, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra. Pour ce motif, elle a recommandé que la prime originale de Monsieur N. soit rétablie et que la compagnie d’assurances lui rembourse la différence dans le prix. La compagnie d’assurances a accepté.

 Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Dans les années 1980, M. A. avait souscrit à une rente de manière à ce que sa femme et lui aient un revenu mensuel tout au long de leur vie. Lorsque l’un deux viendrait à décéder, la rente continuerait à fournir un revenu au conjoint survivant.

M. A. est décédé en 2015 et les paiements ont pris fin juste après. La lettre de position finale que la compagnie d’assurances avait envoyée à MmeA. expliquait que c’était une rente viagère individuelle, qui prenait fin à la mort du titulaire de la rente. M. A. en était le titulaire.

Mme A. demanda à l’OAP d’intervenir. Elle envoya tous les documents pertinents à notre analyste de règlement des différends (ARD) et nous reçûmes ceux de la compagnie d’assurances. Il apprit de Mme A. qu’au fil des conversations qu’ils avaient eues avec leur conseiller, celui-ci leur avait régulièrement confirmé qu’ils détenaient une police de rente réversible. La compagnie d’assurances leur avait également envoyé une lettre confirmant que les paiements seraient versés à M. A. pour le restant de ses jours et dans l’éventualité où il décéderait avant sa femme, les paiements seraient effectués au nom de sa femme.

L’ARD recommanda alors que la plainte soit escaladée à l’attention d’un conciliateur pour qu’il enquête davantage sur ce dossier. L’examen du conciliateur révéla que dans le contrat on faisait référence à la police comme étant une police d’assurance vie individuelle. Elle décrivait que M. A. recevrait des paiements pendant 15 ans garantis. S’il venait à décéder durant cette période, les paiements restants seraient transférés à sa femme. Par contre, s’il venait à décéder après 15 ans, plus aucun paiement ne serait versé. La compagnie d’assurances avait honoré sa garantie, effectuant des paiements pendant trois décennies avant que M. A. ne décède.

D’un côté, le conciliateur était d’accord que le contrat stipulait clairement que c’était une police d’assurance vie individuelle. De l’autre, il trouvait également qu’il avait été tout à fait normal que M. et Mme A. croient qu’ils détenaient une rente réversible, et ce, pour plusieurs raisons : Premièrement, c’était ce qu’ils avaient eu comme intention de souscrire. Deuxièmement, leur conseiller leur avait confirmé que c’était bien une rente réversible. Et troisièmement, la compagnie d’assurances avait également confirmé dans une lettre qui leur était adressée que les paiements seraient versés à Mme A. pour le restant de ses jours, à la mort de M. A.

Après que le conciliateur et la compagnie d’assurances aient discuté de tous les faits, la compagnie s’accorda pour revenir sur sa décision. Elle dédommagea Mme A. pour les paiements non reçus et reprit les paiements mensuels.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Mme H. avait été blessée à la suite d’un accident du travail. Elle reçut des paiements d’invalidité de longue durée (ILD) versés par le régime de garanties collectives de son employeur pendant environ 10 ans. Après cela, la compagnie d’assurances réexamina son dossier, demandant à ce qu’un médecin procède à une évaluation médicale indépendante. Le médecin n’ayant trouvé aucune déficience fonctionnelle, la compagnie mit fin aux prestations de Mme H.

Mme H. porta la lettre de position finale de la compagnie d’assurances à l’OAP demandant à ce qu’un analyste de règlement des différends (ARD) examine son dossier. L’ARD commença par lui demander de fournir tous les documents pertinents, puis il fit de même auprès de la compagnie d’assurances. En examinant les documents, il lut que la compagnie d’assurances avait mené voilà plusieurs années une analyse de compétences transférables et qu’on en avait déduit qu’elle ne pouvait exercer aucun emploi parmi ceux identifiés. Dans le dossier de la compagnie, il était noté qu’on s’attendait à ce que des versements soient effectués jusqu’à ce que Mme H. atteigne l’âge de 65 ans. Par contre, lorsque les versements d’ILD prirent fin, il lui restait encore quelques années avant d’atteindre cet âge-là.

L’ARD conseille qu’un conciliateur se renseigne davantage sur le dossier.

La compagnie d’assurances informa le conciliateur qu’ils avaient pour habitude de réexaminer leurs dossiers après quelque temps. Le cas échéant, ils revenaient sur leurs conclusions à la vue de nouveaux renseignements, indépendamment de ce qu’ils avaient pu prédire. Dans le cas de Mme H., la compagnie d’assurances avait repris contact avec elle, parce qu’elle avait figuré pendant de nombreuses années sur une liste d’attente pour subir une opération chirurgicale. Il s’est avéré que le chirurgien avait égaré ses coordonnées et elle ne se trouvait donc plus sur une liste d’attente. Mme H. n’avait fait aucun suivi auprès du chirurgien après qu’elle ait eu un rendez-vous avec lui plusieurs années auparavant. Elle ne savait donc pas qu’elle ne figurait plus sur une liste d’attente.

La compagnie d’assurances demanda qu’un médecin indépendant procède à une nouvelle évaluation et cette dernière ne trouva aucune preuve médicale confirmant l’existence d’une incapacité grave. Elle recommanda à Mme H. d’occuper un emploi qui requérait les capacités, l’expérience et les études qu’elle détenait, mais qui était moins astreignant physiquement.

Le conciliateur de l’OAP passa méticuleusement en revue tous les éléments provenant de Mme H. et de la compagnie d’assurances. Il recommanda que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Mlle P. avait arrêté de travailler pour son employeur en avril. Au cours des 90 jours suivants (jusqu’en juillet), son régime d’avantages sociaux à titre d’employée accepterait toute dépense de santé ayant été engagée avant son dernier jour d’emploi.

Avant que son emploi ne prenne fin, Mlle P. consultait un professionnel de la santé. Ce dernier envoya une demande de règlement à la compagnie d’assurances à deux reprises : une fois en avril et une autre fois en mai à la demande de la cliente, car elle n’avait pas été remboursée.

En août, la compagnie d’assurances a reçu la demande de remboursement. Celle-ci fut refusée puisque plus de trois mois s’étaient écoulés depuis que Mlle P. avait cessé de travailler. La compagnie lui suggéra que si cela ne lui convenait pas, elle pouvait demander que sa demande soit évaluée de manière indépendante et gratuite par l’OAP.

Mlle P. expliqua à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle avait parlé à un représentant du centre d’appels de la compagnie d’assurances en août. On lui avait dit que tant qu’elle avait soumis les documents ce mois-là, elle serait remboursée. À partir de ces renseignements, l’ARD recommanda qu’un conciliateur prenne le dossier en main.

En analysant de manière approfondie les dossiers de Mlle P. et de la compagnie d’assurances, le conciliateur découvrit quelques contradictions : le professionnel de la santé avait dit avoir envoyé les documents en avril et en mai, mais il n’y avait aucune preuve confirmant que la compagnie avait reçu quoi que ce soit avant le mois d’août. L’enregistrement du centre d’appels dévoila que l’agent avait déduit par erreur que Mlle P. avait cessé de travailler en mai et que si l’on tenait compte de cette date, elle avait jusqu’au mois d’août pour envoyer sa demande de règlement. Mlle P. n’avait pas corrigé la date et l’agent ne lui avait pas non plus promis qu’elle serait remboursée.

Le conciliateur en a déduit qu’il n’y avait aucune preuve tangible selon laquelle le professionnel de la santé avait soumis la demande à la compagnie d’assurances avant que les trois mois se soient écoulés. Il découvrit également que l’agent du centre d’appels avait fourni les conseils appropriés quant à la période de trois mois suivant la cessation d’emploi de l’employée, par contre, il s’était basé sur une période erronée que Mlle P. n’avait pas corrigée. Des précisions sur la période de réclamation étaient également décrites dans la brochure des avantages sociaux remise à Mlle P. à son embauche.

Dans de telles circonstances, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. F. avait une police temporaire d’assurance vie de son ancien employeur. Celle-ci couvrait également sa femme à titre de personne à charge. Sa couverture prit fin à son 75e anniversaire. Le centre d’appels de la compagnie d’assurances lui confirma que la couverture de sa femme continuerait, puisqu’elle n’avait pas encore 75 ans. Peu de temps après, la compagnie précisa que cette police avait pris fin, mais qu’il y avait la possibilité de convertir la couverture de Mme F. en une police individuelle.

La compagnie d’assurances expliqua que la police de sa femme devait être au minimum de 50 000 $. Toutefois, M. F. souhaitait que la police de 5 000 $ qu’il avait et qui était échue continue, mais au nom de sa femme puisqu’elle n’avait pas encore atteint 75 ans. Lorsque la compagnie d’assurances refusa sa demande, il apporta à l’OAP la lettre de position finale et demanda une évaluation indépendante de son dossier.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP lut le contrat de la police d’assurance et celui-ci mentionnait, en effet, qu’une fois que la couverture prenait fin, la compagnie d’assurances pouvait émettre une police individuelle pour un montant qui ne dépassait pas celui de la police précédente. Pour cette simple et bonne raison, l’ARD recommanda que le cas soit porté à l’attention d’un conciliateur aux fins d’une enquête approfondie.

Après un examen minutieux et complet, le conciliateur réalisa que M. F. ne comprenait pas bien ce en quoi une transformation de police consistait. Par conséquent, il expliqua à M. F. qu’on identifiait une couverture d’assurance par l’intermédiaire d’un employeur comme étant une « assurance temporaire ». Une fois qu’une assurance temporaire prend fin, le titulaire de la police a la possibilité de convertir cette police en une police d’assurance individuelle. Toutefois, M. F. ne cherchait pas à transformer sa police, il cherchait plutôt une prolongation de sa police temporaire jusqu’à ce sa femme ait 75 ans. En revanche, sa police indiquait qu’une fois que le titulaire de la police atteignait 75 ans, toute couverture le concernant-lui ou les personnes à sa charge prenait fin.

Par conséquent, le conciliateur a maintenu la décision de la compagnie d’assurances.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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