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Honorer une police : OAP aide un patient souffrant de cancer avec une police d’assurance maladies graves

Lorsque Luc apprend qu’il a un cancer de la prostate de stade 1, il soumet une réclamation d’assurance.

Son assureur nie la réclamation, soulevant que le cancer de la prostate de stade 1 n’est pas couvert par sa police d’assurance maladies graves.

Lorsque Luc reçoit la lettre de position finale de son assureur, il contacte l’OAP.

En révisant le dossier, notre équipe apprend que le cancer de la prostate de stade 1 n’est effectivement pas couvert par la police de Luc.

Cependant, notre équipe apprend également que Luc n’a jamais reçu cette information de son assureur.

Au début de sa couverture maladies graves, la compagnie a envoyé à Luc un document d’une page exposant les grandes lignes de sa police. Il n’incluait pas d’information sur les maladies non couvertes par la police.

Habituellement, lorsqu’un consommateur souscrit une assurance, la compagnie envoie une trousse d’information contenant tous les détails de la police.

L’examen de l’OAP révéle que l’assureur n’a jamais envoyé à Luc la trousse à la suite d’une erreur administrative.

Par conséquent, l’OAP est d’avis que Luc pouvait raisonnablement s’attendre à ce que son cancer de la prostate soit couvert.

L’OAP contacte son assureur et recommande de reconsidérer le paiement de la réclamation de Luc, étant donné l’erreur administrative et le doute raisonnable entourant la connaissance que Luc avait de la couverture de son type de cancer.

En preuve de bonne foi, l’assureur accepte de payer la réclamation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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