OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints Pierre souffre d’un grave problème de santé affectant ses reins et on a dû lui en enlever un. Inquiet pour ses clients, il est retourné au travail dès qu’il s’en est senti capable après son opération.
À son retour au travail, Pierre a dû réduire périodiquement ses heures car il n’était plus en mesure de travailler à temps plein en raison de son état de santé. Près de deux ans plus tard, il quitte son emploi et soumet une demande d’invalidité totale à son assureur.
La compagnie d’assurance rejette la réclamation, même après un appel de la décision. C’est à ce moment que Pierre contacte l’OAP.
L’OAP étudie la plainte et s’aperçoit que :
- Pierre est retourné au travail à temps partiel et ce, avant d’avoir complété le délai d’attente requis par sa police.
- Également, Pierre a soumis sa demande après la date limite prévue à la police.
La décision de l’assureur est donc conforme aux conditions de la police malgré le fait que la compagnie aurait pu informer Pierre du processus plus rapidement et plus clairement.
Puisque l’OAP ne peut pas évaluer une plainte réclamant des dommages à l’assureur, nous avons avisé Pierre qu’il pouvait toujours envisager des recours judiciaires en consultant un avocat.
Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.