Règlement d’une plainte : L’OAP aide un patient souffrant d’un cancer avec une police d’assurance maladies graves – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Règlement d’une plainte : L’OAP aide un patient souffrant d’un cancer avec une police d’assurance maladies graves

Lorsque Luc apprend qu’il a un cancer de la prostate de stade 1, il soumet une réclamation d’assurance.

Son assureur refuse la réclamation, soulevant que le cancer de la prostate de stade 1 n’est pas couvert par sa police d’assurance maladies graves.

Lorsque Luc reçoit la lettre de position finale de son assureur, il contacte l’OAP.

En révisant le dossier, notre équipe apprend que le cancer de la prostate de stade 1 n’est effectivement pas couvert par la police mais apprend également que Luc n’a jamais reçu cette information avant la lettre de position finale.

Lors de la prise d’effet de la police d’assurance, la compagnie a envoyé à Luc un document d’une page exposant les grandes lignes de sa police. Il n’incluait pas d’information sur les maladies non couvertes par la police ni les exclusions.

Habituellement, lorsqu’un consommateur souscrit une assurance, la compagnie envoie une trousse d’information contenant tous les détails de la police.

L’examen de l’OAP a révélé que l’assureur n’a jamais envoyé cette trousse en raison d’une erreur administrative de leur part.

Par conséquent, l’OAP est d’avis que Luc pouvait raisonnablement s’attendre à ce que son cancer de la prostate soit couvert.

L’OAP contacte son assureur et recommande de reconsidérer le paiement de la réclamation, étant donné l’erreur administrative et le fait qu’il est tout à fait justifié de conclure qu’une personne raisonnable aurait été sous l’impression qu’un cancer de la prostate soit couvert par une police d’assurance maladies graves.

De bonne foi et extra-contractuellement, l’assureur accepte de payer la réclamation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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