Résolution de messages contradictoires – L’OAP aide une mère et son enfant avec une réclamation d’assurance santé refusée – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Résolution de messages contradictoires – L’OAP aide une mère et son enfant avec une réclamation d’assurance santé refusée

Le fils de Geneviève souffre de paralysie cérébrale et son médecin lui a recommandé un traitement pour l’aider dans la gestion de sa maladie.

La compagnie d’assurance affirme verbalement que le traitement est couvert par son régime. Mais lorsque l’assureur fait un suivi par écrit, il l’informe que les traitements proposés sont seulement éligibles avec une preuve qu’ils sont «médicalement nécessaires».

Geneviève envoie à l’assureur une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements. L’assureur refuse toujours la réclamation dans sa lettre de position finale.

Se sentant perdue et confuse, Geneviève demande de l’aide à l’OAP. Nous examinons sa police d’assurance santé collective. La définition dans la police de «dépense admissible» est assortie de nombreuses conditions, utilise une formulation confuse et n’explique pas clairement la décision d’inadmissibilité de la réclamation de Geneviève.

Nous contactons l’assureur pour obtenir plus d’informations. On nous informe que les traitements proposés ne sont pas couverts puisque la police prévoit le remboursement que de l’équipement médical et non des traitements. Geneviève est informée de cette limitation seulement après avoir reçu le suivi écrit de l’assureur.

En effet, il s’avère que l’assureur a pris la position que seul l’équipement médical était couvert après avoir informé Geneviève que les traitements «médicaux raisonnables» seraient payés.

Nous recommandons ainsi à l’assureur de reconsidérer sa position et de couvrir les traitements du fils de Geneviève en raison de la communication confuse avec cette dernière.

L’assureur a accepté et le fils de Geneviève a pu débuter son traitement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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