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Résolution de messages contradictoires – L’OAP aide une mère et son enfant avec une réclamation d’assurance santé refusée

Le fils de Geneviève D. souffre de paralysie cérébrale et son médecin lui a recommandé un traitement pour l’aider à la gérer.

Le fournisseur d’assurance-santé collective de Geneviève affirme verbalement que le traitement est couvert par son régime. Mais lorsque l’assureur fait un suivi par écrit, il l’informe que les traitements proposés sont seulement éligibles à la couverture avec une preuve qu’ils sont médicalement nécessaires.

Geneviève envoie à l’assureur une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements. L’assureur refuse toujours la réclamation dans sa lettre de position finale.

Se sentant perdue et confuse, Geneviève demande de l’aide à l’OAP. Nous examinons sa police d’assurance-santé collective. La définition de la police de « dépense admissible » est assortie de nombreuses conditions, utilise une formulation confuse et n’explique pas clairement le motif de l’inadmissibilité de la réclamation de Geneviève.

Nous contactons l’assureur pour en savoir plus. Ses représentants déclarent que les traitements proposés ne sont pas éligibles puisque la police ne couvre que le coût de l’équipement médical et non les traitements eux-mêmes. Geneviève est informé de cette condition seulement après avoir reçu le suivi écrit.

Nous apprenons également que l’assureur a pris la position que seul l’équipement médical était couvert après avoir dit à Geneviève que les traitements « médicaux raisonnables » seraient payés.

Nous recommandons à l’assureur de reconsidérer sa position et de couvrir les traitements du fils de Geneviève en raison de la communication confuse avec Geneviève.

L’assureur a accepté et le fils de Geneviève a commencé son traitement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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