Demande de remboursement après avoir quitté un emploi (maladie)

Mlle P. avait arrêté de travailler pour son employeur en avril. Au cours des 90 jours suivants (jusqu’en juillet), son régime d’avantages sociaux à titre d’employée accepterait toute dépense de santé ayant été engagée avant son dernier jour d’emploi.

Avant que son emploi ne prenne fin, Mlle P. consultait un professionnel de la santé. Ce dernier envoya une demande de règlement à la compagnie d’assurances à deux reprises : une fois en avril et une autre fois en mai à la demande de la cliente, car elle n’avait pas été remboursée.

En août, la compagnie d’assurances a reçu la demande de remboursement. Celle-ci fut refusée puisque plus de trois mois s’étaient écoulés depuis que Mlle P. avait cessé de travailler. La compagnie lui suggéra que si cela ne lui convenait pas, elle pouvait demander que sa demande soit évaluée de manière indépendante et gratuite par l’OAP.

Mlle P. expliqua à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle avait parlé à un représentant du centre d’appels de la compagnie d’assurances en août. On lui avait dit que tant qu’elle avait soumis les documents ce mois-là, elle serait remboursée. À partir de ces renseignements, l’ARD recommanda qu’un conciliateur prenne le dossier en main.

En analysant de manière approfondie les dossiers de Mlle P. et de la compagnie d’assurances, le conciliateur découvrit quelques contradictions : le professionnel de la santé avait dit avoir envoyé les documents en avril et en mai, mais il n’y avait aucune preuve confirmant que la compagnie avait reçu quoi que ce soit avant le mois d’août. L’enregistrement du centre d’appels dévoila que l’agent avait déduit par erreur que Mlle P. avait cessé de travailler en mai et que si l’on tenait compte de cette date, elle avait jusqu’au mois d’août pour envoyer sa demande de règlement. Mlle P. n’avait pas corrigé la date et l’agent ne lui avait pas non plus promis qu’elle serait remboursée.

Le conciliateur en a déduit qu’il n’y avait aucune preuve tangible selon laquelle le professionnel de la santé avait soumis la demande à la compagnie d’assurances avant que les trois mois se soient écoulés. Il découvrit également que l’agent du centre d’appels avait fourni les conseils appropriés quant à la période de trois mois suivant la cessation d’emploi de l’employée, par contre, il s’était basé sur une période erronée que Mlle P. n’avait pas corrigée. Des précisions sur la période de réclamation étaient également décrites dans la brochure des avantages sociaux remise à Mlle P. à son embauche.

Dans de telles circonstances, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.