voyage | OLHI - Free, impartial help with your life & health insurance complaints

OLHI OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

Alors que Madame R. était à l’hôpital, son fils, Monsieur R., est intervenu. Lorsque Monsieur R. et les médecins ont communiqué avec la compagnie d’assurances, la compagnie a confirmé qu’elle serait en mesure d’offrir de l’aide. Madame R. a été transférée d’un hôpital à un autre en vue d’obtenir des soins spécialisés. La compagnie d’assurances a aidé à coordonner ce transfert.

La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce que la couverture de la police était échue. Dans sa lettre de position finale, la compagnie a indiqué à Monsieur R. que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examinait les questions que les consommateurs n’ont pas pu réglées avec leur compagnie d’assurances. Monsieur R. a communiqué avec l’OAP et a demandé qu’un analyste de règlement des différends intervienne.

Monsieur R. a dit à l’analyste que la compagnie d’assurances avait confirmé à plusieurs reprises que sa mère serait couverte par la police d’assurance. Il ne savait pas que la couverture ne valait que pour 35 jours puisque la compagnie d’assurances ne l’en a informé seulement après qu’il ait engagé des coûts.

En raison de la complexité de la plainte, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP poursuive l’enquête plus en détail et qu’il établisse s’il existe des motifs justifiant une conciliation.

Le conciliateur de l’OAP a examiné les documents que lui ont fournis toutes les parties. Il a aussi écouté les enregistrements des appels téléphoniques passés entre Monsieur R. et la compagnie d’assurances, ainsi que de ceux entre l’hôpital et la compagnie d’assurances. Sur ces enregistrements, la compagnie d’assurances a dit qu’elle procurerait de l’aide avec le transfert hospitalier, mais que cette aide ne constituait pas une garantie de couverture puisque la réclamation n’avait été ni traitée ni examinée aux fins d’approbation. Dans ces conversations, la compagnie ne savait pas encore quand Madame R. avait quitté le Canada pour entreprendre son voyage à l’étranger.

Le conciliateur a conclu qu’il n’existait aucun motif justifiant la poursuite de cette question. Le processus de réclamation de la compagnie comprend une confirmation de la période couverte. Le conciliateur a aussi admis que bien que la compagnie ait dit que Madame R. disposait d’une couverture, elle a aussi affirmé que sa réclamation n’avait pas encore été revue pour confirmer que Madame R. remplissait les conditions de couverture de sa police d’assurance.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle prenait pour traiter une affection préexistante. Pendant son séjour à l’hôpital, l’état de Mme E. a empiré du fait d’une maladie non reliée et elle a dû retourner immédiatement au Canada.

La compagnie d’assurances a couvert les frais de transport pour que Mme E. retourne chez elle afin de poursuivre les soins. Toutefois, dans leur lettre de position finale, ils déclaraient qu’ils ne couvriraient pas le traitement pour sa réaction au médicament. La compagnie a pris la décision que l’affection préexistante de Mme E. s’étendait à tous les effets secondaires de médications prises pour cette affection.

Mme E. a demandé à l’OAP d’intervenir. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle estimait que sa compagnie d’assurances établissait un précédent dommageable. Elle disait que leur décision pourrait conduire à renoncer d’assurer toute personne prenant des médicaments et qui subit un effet secondaire. Par exemple, Mme E. se demandait ce qui se passerait si une personne avait un effet secondaire indésirable en prenant un analgésique en vente libre. Est-ce qu’une compagnie d’assurances pourrait refuser de prendre en charge des soins médicaux, si cet analgésique soigne une affection préexistante?

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas de Mme E. Le conciliateur a appris que Mme E. avait consulté un médecin à son retour au Canada. Le médecin était d’avis qu’il était impossible de prouver avec certitude que les problèmes de Mme E. équivalaient à des effets secondaires de sa médication. Il indiquait que les problèmes de Mme E. auraient pu être causés par une maladie non reliée qu’elle avait contractée après qu’elle ait été hospitalisée.

Le conciliateur contacta le bureau de l’ombudsman de la compagnie d’assurances. Ce dernier précisa que la police de Mme E. ne spécifiait pas qu’elle ne couvrirait pas les effets secondaires d’une médication. Il a également insisté sur le fait que de l’incertitude subsistait quant à ce qui avait causé la maladie de Mme E. Ce qui rendait impossible de dire, de façon probante, que les soins qui lui avaient été prescrits étaient pour l’affection dont elle souffrait déjà. Pour cette raison, sa recommandation était que l’assureur reconsidère sa position et qu’il paie la demande d’indemnité de Mme E.

Après mûre réflexion, l’assureur a accepté et a fourni le paiement pour couvrir les frais médicaux à l’étranger.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées.

La réclamation a été refusée parce qu’il était noté dans son dossier d’hospitalisation des É.-U. qu’il avait eu mal au flanc/dos une semaine avant son départ et qu’il n’avait pas divulgué ceci à son assureur avant de voyager.

La section des exclusions de sa police niait la garantie pour toute maladie, blessure ou affection médicale, survenue avant la date où il est parti en voyage, qui pourrait le conduire à se faire traiter médicalement ou hospitaliser. En somme, l’assureur croyait que M. Z. avait une « affection médicale préexistante » dont il aurait dû leur en parler avant de partir en voyage. Tous les contrats d’assurance de voyage contiennent une clause de cette nature; cependant, les exigences de divulgation exactes varient d’un contrat à l’autre.

M. Z. a fait appel du refus et s’est conformé au processus de plainte de l’assureur, au cours duquel la décision a été maintenue par ce dernier. M. Z. a ensuite présenté sa plainte à l’OAP en vue d’être révisée.

Une fois les détails du consommateur obtenus et le dossier de l’assureur en main, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait un examen approfondi du cas et a conclu que le refus était entièrement basé sur des déclarations contenues dans le dossier de l’hôpital américain concernant une douleur au flanc/dos antérieure. L’ARD a trouvé qu’aucune communication n’avait été entamée par l’assureur ni auprès de l’hôpital aux É.-U. ni auprès du consommateur. Il a également observé que les notes de l’hôpital des É.-U. affirmaient que le consommateur avait eu une douleur une semaine auparavant qui s’était dissipée et, totalement en contradiction avec ce qui précède, que M. Z. avait subi une « douleur incessante au flanc/dos » pendant toute la semaine qui avait précédé son départ.

Bien que l’Ombudsman de l’assureur ait suggéré que la demande de remboursement soit acquittée, l’unité fonctionnelle avait rejeté la demande d’indemnisation.

L’ARD de l’OAP a mis en doute l’exactitude du dossier médical de l’hôpital des É.-U. et a suggéré que ceci pourrait être la raison pour l’OAP d’aborder l’assureur. La recommandation a été que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP pour enquête approfondie.

Le conciliateur a parlé directement avec le consommateur et a appris qu’il n’avait aucunement mentionné une « douleur au flanc », mais que le mal de dos dont il avait souffert une semaine avant son départ s’était résorbé de lui-même après avoir pris des médicaments antidouleur sans ordonnance et un bain chaud. Notre conciliateur a également révisé les documents fournis par l’assureur, y compris ceux relatifs au processus d’examen des demandes d’indemnisation de l’assureur. Ses conclusions se faisaient l’écho de celles de l’Ombudsman de l’assureur.

Dans le document qu’il a présenté à l’assureur, le conciliateur a souligné les incohérences du dossier de l’hôpital américain. Il a suggéré que l’exclusion prévue par la police ne pouvait être équitablement invoquée étant donné que le mal de dos préalable de M. Z. avait disparu suite à un bain chaud et à la prise de médicaments antidouleur sans ordonnance. Il a également indiqué qu’il était improbable que quiconque ayant des douleurs constantes et graves durant la période précédant ce voyage puisse se déplacer où que ce soit et d’où la faillibilité du dossier d’admission de l’hôpital américain. Le conciliateur a préconisé que l’assureur revienne sur sa décision.

L’assureur a remercié le conciliateur pour l’examen approfondi et a appuyé la recommandation de l’OAP de régler cette demande d’indemnisation. La demande d’indemnisation du consommateur a été réglée peu de temps après.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. A. a communiqué avec l’OAP après que son assureur a refusé de lui rembourser un voyage aux Caraïbes qui a été annulé. Au moment où il a joint l’OAP, M. A. avait vu sa demande de paiement être refusée à trois reprises, toujours par le truchement de la même « lettre type ». Naturellement mécontent de la situation, M. A. était d’autant plus contrarié que sa compagne de voyage avait obtenu un remboursement pour le même séjour annulé plusieurs mois auparavant.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui a discuté avec M. A. a appris que ce dernier avait fait des réservations en septembre dernier, en vue d’un voyage aux Caraïbes pour lui-même et sa conjointe de fait. La date de départ a été fixée au mois de décembre, et le tout a été payé par carte de crédit. L’un des privilèges offerts aux titulaires de cette carte est une « assurance annulation » qui accorde un remboursement au titulaire dont le voyage, réglé au moyen de la carte de crédit, a été annulé dans certaines circonstances. La disposition en question prévoit le remboursement complet des coûts du voyage dans l’éventualité « du décès, d’une maladie, d’une blessure ou d’une mise en quarantaine du titulaire, d’un membre de sa famille immédiate, de son compagnon de voyage ou d’un membre de la famille immédiate de celui-ci. La maladie ou la blessure doit nécessiter la consultation et l’intervention d’un médecin et ce dernier doit recommander l’annulation du voyage ».

À l’insu de M. A. et de sa conjointe de fait, la fille de cette dernière a consulté un médecin au début de septembre, c’est-à-dire avant la réservation du voyage, pour des douleurs abdominales. Âgée de la mi-vingtaine et autonome, cette jeune fille n’habitait plus avec sa mère et M. A. En réalité, M. A. et sa conjointe ont appris que la fille de celle-ci avait consulté un médecin seulement deux mois après le fait, après qu’elle a obtenu ses résultats de tests et informé ses parents que le médecin avait recommandé de l’opérer pour lui retirer une masse cancéreuse. La jeune fille ayant évidemment été inscrite à une liste d’attente, aucune date précise n’avait été fixée pour l’opération, qui serait effectuée « le plus tôt possible ». La jeune fille a finalement appris que son opération devait avoir lieu quelques jours après le départ pour les Caraïbes de M. A. et de sa conjointe de fait, et c’est pourquoi ces derniers ont décidé d’annuler leur voyage.

Avant de procéder à l’annulation, M. A. a communiqué avec l’administrateur des demandes de règlement et obtenu les formulaires nécessaires pour soumettre une demande de remboursement du voyage annulé. Un dossier a été ouvert, puis M. A. s’est empressé de remplir et de soumettre son formulaire, ainsi que celui qui devait être rempli par le médecin traitant.

Environ six semaines plus tard, M. A. a reçu la réponse de l’administrateur des demandes de règlement, qui refusait de lui accorder un remboursement parce que « l’annulation du voyage n’est pas garantie par les modalités de la police d’assurance ».

Bien que M. A. ait téléphoné plusieurs fois à l’administrateur pour connaître les raisons pour lesquelles sa demande de règlement n’était pas « garantie », la société d’assurances s’est contentée d’envoyer deux autres lettres qui reprenaient la même justification. Au cours d’un de ses appels, M. A. a finalement appris que sa demande a été refusée parce que la fille de sa conjointe avait consulté un médecin avant qu’il fasse ses réservations. M. A. ne comprenait pas cette explication, ni lui, ni sa conjointe n’ayant été informé de la chose avant que le diagnostic ne soit confirmé, plusieurs mois après avoir réservé leur voyage.

Cette incompréhension était d’autant plus profonde que la conjointe de M. A., qui avait présenté une demande similaire à son propre assureur, s’était vu rembourser les coûts du voyage annulé moins d’un mois après avoir envoyé sa demande.

M. A. a donc décidé de communiquer avec l’OAP. Notre ARD lui a recommandé d’écrire au gestionnaire du service des demandes de règlement de son assureur plutôt que de continuer à téléphoner à l’administrateur, ce que M. A a fait. N’ayant reçu aucune réponse après deux mois, il a de nouveau communiqué avec l’OAP, et notre ARD a pris l’initiative d’écrire lui-même à l’ombudsman de l’assureur, réclamant qu’une réponse soit fournie à la lettre de M. A. Deux jours plus tard, le bureau de l’ombudsman a répondu à M. A., et une copie de la lettre fut également envoyée à l’OAP.

À terme, l’assureur de M. A. lui a expliqué qu’il refusait de rembourser le voyage parce qu’il jugeait que l’état de la jeune fille ne correspondait pas à la définition de « maladie » énoncée dans la police. En effet, il ne s’agissait pas d’une « maladie soudaine », puisque la jeune fille a éprouvé des symptômes nécessitant une visite chez le médecin avant que le voyage ne soit réservé. Une telle interprétation est courante parmi les assureurs, qui sont d’avis que tout état pathologique faisant l’objet d’une visite chez le médecin avant la réservation d’un voyage, mais diagnostiqué après cette réservation, constitue un terme retenu au lieu de condition préexistante non garantie par la police d’assurance voyage.

La mésaventure de M. A. a toutefois connu une issue positive, lorsque la société émettrice de sa carte de crédit a accepté de rembourser la totalité des coûts du voyage annulé, à la lumière des circonstances et en reconnaissance du bon dossier de ce client de longue date.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Un couple d’Ontariens a planifié un voyage d’une vingtaine de jours au Pérou, la date de leur départ ayant été fixée au 18 avril 2010. Payés à l’avance, les coûts totaux du voyage, qui s’élevaient à plus de 9 000 $ pour les deux personnes, comprenaient les billets d’avion et un circuit de visite organisé dans l’ensemble du pays.

Au moment de faire ses réservations, le couple a souscrit une assurance contre les risques suivants : annulation et interruption de voyage, soins médicaux d’urgence, perte ou vol des bagages et des effets personnels, accident aérien et accident de voyage. Le contrat d’assurance prévoyait le remboursement de « la portion non utilisée des dispositions de voyage prépayées ».

Comme prévu, le couple est parti le 18 avril, mais l’homme a été malade dès son arrivée au Pérou et a été hospitalisé à Lima le 19 avril. Ayant reçu un diagnostic de trouble cardiaque, l’homme est demeuré à l’hôpital pendant neuf jours, jusqu’à ce que son état se stabilise et qu’il soit en mesure de rentrer au Canada avec son épouse. Étant donné cette hospitalisation, le couple n’a malheureusement pas pu participer au circuit de visite organisé dans l’ensemble du Pérou qu’il avait réservé et qui devait partir de Lima le 20 avril.

Pendant l’hospitalisation de son époux, la femme a dû louer une chambre d’hôtel à Lima, et le couple a bien évidemment été dans l’obligation d’assumer toute une gamme de frais médicaux et de dépenses connexes en raison de ce séjour à l’hôpital.

Peu après être rentré en Ontario, le couple a présenté une demande de règlement en vertu de son assurance voyage. L’assureur a cependant rejeté une bonne partie des dépenses alléguées dans une lettre qui précisait que les pertes n’étaient pas entièrement garanties aux termes de la police d’assurance. Dans cette lettre, l’assureur cite les dispositions suivantes de la police : « Qu’est-ce qui est exclu de la protection ? […] La protection ne s’applique pas aux pertes, aux sinistres ou aux dépenses de quelque nature que ce soit causés directement ou indirectement par : c) des dispositions de voyage prépayées pour lesquelles aucune prime d’assurance n’a été payée. » L’assureur soutenait par ailleurs que la police d’assurance du couple ne prévoyait qu’un remboursement maximal de 400 $ par personne pour les dispositions de voyages prépayées.

Dès qu’il a reçu la lettre de l’assureur, l’homme a communiqué avec le centre d’appels de la société d’assurances afin de savoir pourquoi la protection ne s’appliquait pas à la totalité des dépenses de voyage prépayées. Le représentant n’ayant pas répondu de manière satisfaisante aux questions du consommateur, celui-ci s’est résolu à téléphoner à l’OAP après plusieurs appels infructueux à son assureur.

Conformément au processus de l’OAP, l’homme fut rapidement aiguillé vers une analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») afin d’obtenir de l’aide. Après avoir discuté avec l’homme des faits à l’origine de la demande de règlement, ainsi que de la position présentée dans la lettre de l’assureur, l’ARD a conclu que la section du contrat qui portait sur les éléments exclus de la protection et que l’assureur citait dans sa lettre ne s’appliquait pas dans les circonstances, car le couple avait souscrit une assurance voyage qui garantissait tous les risques, y compris « la portion non utilisée des dispositions de voyage prépayées ». L’ARD a donc recommandé à l’homme de répondre par écrit à la lettre de l’assureur, en fournissant la documentation exigée par celui-ci, de même que des références aux dispositions de la police qui s’appliquent à la demande de règlement.

Suivant les recommandations de l’ARD, l’homme a écrit à son assureur le 28 juillet. Quelques semaines plus tard, l’analyste a reçu un appel de ce consommateur, qui souhaitait la remercier de son aide et lui apprendre que son assureur lui avait remboursé une somme de plus de 9 000 $.

Au fil de la conversation, l’ARD a appris qu’une erreur administrative était vraisemblablement à l’origine du refus initial de l’assureur. Après que le consommateur a répondu à son assureur par écrit en précisant la nature et les types de protections souscrites, conformément à la recommandation de l’analyste de règlement des différends, cette erreur fut rapidement cernée et l’assureur s’est empressé de régler la demande de remboursement du consommateur.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. M. a appelé l’OAP après réception d’une lettre de l’assureur de sa femme rejetant sa demande de règlement au titre de l’assurance voyage. Sa femme et lui avaient contracté une assurance de soins médicaux et d’hospitalisation d’urgence hors du pays pour les couvrir dans le cadre d’un prochain voyage aux É.-U. L’assurance avait été souscrite au téléphone et les réponses aux questions médicales avaient été données oralement par M. M. et sa femme.

Hélas, Mme M. fut hospitalisée et dut subir d’urgence une opération du cœur pendant les vacances. Après être rentrée à la maison, elle a fait une demande d’indemnisation à l’assureur pour ses frais d’hospitalisation et médicaux aux É.-U. Du fait que Mme M. avait passé plus de deux semaines à l’hôpital, les dépenses étaient élevées. L’assureur a refusé la demande d’indemnisation invoquant le fait que Mme M. avait omis de déclarer tous ses antécédents médicaux. M. M. a soutenu que sa femme avait divulgué tous les problèmes d’ordre médical nécessaires.

Puisque l’assureur avait émis sa lettre de position finale, notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a avisé M. M. que l’OAP pourrait ouvrir un dossier de plainte en vue de déterminer s’il y avait motif à réviser la décision de l’assureur. Afin d’entamer le processus, Mme M. dut signer et soumettre le formulaire d’autorisation standard de l’OAP et tous les documents pertinents, dont un exemplaire de la lettre de position finale de l’assureur.

Au cours de l’appel initial à l’OAP, M. M. a demandé si la demande de règlement de sa femme faisait l’objet d’un « délai de prescription », c’est-à-dire s’il y avait un délai prescrit pour intenter des actions en justice contre l’assureur en vue de recouvrer les dépenses de sa femme. On lui avait dit que le délai de prescription avait été suspendu tandis que sa plainte faisait l’objet d’un examen de la part de l’OAP. Nous l’avons avisé de consulter un avocat s’il se demandait quel était le délai de prescription s’appliquant à la demande de règlement de sa femme, puisque l’OAP n’est pas en mesure de fournir des conseils juridiques.

Conformément à la pratique courante de l’industrie, une fois que Mme M. avait déposé une demande son assureur avait obtenu des copies de son dossier médical. Ce dossier médical avait été fourni à l’assureur en vertu d’un consentement écrit signé par Mme M. au moment où elle avait déposé sa demande d’indemnisation. L’assureur a fourni une copie du dossier médical à l’OAP, après que le dossier de plainte de Mme M. ait été ouvert.

Lors de l’examen du dossier médical de Mme M., notre ARD a découvert que Mme M. avait consulté son médecin de famille à trois reprises juste avant d’acheter son assurance voyage. Ces consultations avaient eu lieu en raison de plaintes de douleurs à la poitrine. Le médecin avait prescrit un examen pour connaître les causes possibles des symptômes, lequel rendez-vous avait été annulé à la demande de Mme M. jusqu’à son retour de vacances.

Par contre, lorsqu’elle avait acheté son assurance voyage, Mme M. avait dit à l’assureur qu’elle n’avait pas consulté de médecin « en dehors des visites de routine au cours des douze derniers mois ». En somme, l’assureur avait rejeté la demande de remboursement des dépenses de Mme M., du fait que Mme M avait été investiguée pour une affection préexistante au cours de cette période.

Pour Mme M., sa position était que : les trois consultations chez son médecin étaient liées à une « affection mineure », permise en vertu de la police. Son argument était qu’elle n’avait pas « d’affection préexistante » et que ses visites chez le médecin n’étaient aucunement liées à un état sous-jacent. La police définissait « affection mineure » comme une maladie qui ne requiert pas plus d’une visite de suivi chez son médecin.

L’ARD a conclu que Mme M. ne souffrait pas d’une affection mineure puisque son état avait requis deux visites de suivi. Par conséquent, la clause « d’affection préexistante » de la police a été appliquée. De ce fait, elle a dû divulguer à son assureur la totalité de son dossier médical, y compris toutes les consultations de médecins, au cours des douze mois précédents pour « des raisons en dehors de la simple routine ».

En fin de compte, Mme M. n’a pas divulgué l’intégralité de ses antécédents médicaux quand elle a souscrit à une assurance voyage et l’assureur avait légitimement le droit de rejeter sa demande de paiement. Mme M. a été avisée qu’il n’y avait aucune raison que l’OAP examine la plainte qu’elle avait faite à l’assureur et son dossier de l’OAP a été fermé.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies.

Ceux-ci ont pour but d’améliorer votre expérience utilisateur sur notre site en recueillant des statistiques de navigation et des renseignements sur vos habitudes.

Pour en savoir plus sur la Politique de confidentialité