OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints Un homme d’un certain âge nommé André a fait une chute. Il se rend à l’hôpital en raison d’une blessure crânienne et obtient son congé le jour suivant. Son fils prend soin de lui à la maison.
Peu après, André a des maux de tête, vomit à plusieurs reprises et se rend donc à nouveau à l’hôpital. Quand il retourne à la maison un mois plus tard, il doit obtenir des soins de longue durée car il ne peut plus marcher.
André demande à son fils de soumettre à son assureur une demande d’indemnités en vertu de sa police d’assurance accident en son nom afin de payer ses frais médicaux.
L’assureur d’André rejette la réclamation. Son fils fait appel de la décision, mais la compagnie maintient sa position finale.
Lorsque le fils d’André reçoit la lettre de position finale de la compagnie d’assurance, il demande de l’aide à l’OAP.
L’OAP étudie la plainte et conclut que la demande initiale d’indemnités ne contenait pas tous les renseignements disponibles au sujet des blessures et des séjours à l’hôpital d’André.
D’après les dossiers médicaux étudiés par l’OAP, il est clair que les deux séjours à l’hôpital résultent de sa chute.
L’OAP a donc recommandé à l’assureur de reconsidérer sa position et rembourser les frais médicaux d’André.
L’assureur a payé la réclamation en raison de ces nouveaux renseignements.
Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.