assurance vie – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Nouveau partenariat avec la Fondation québécoise du cancer pour les droits en santé et en assurance de maladies graves des personnes touchées par le cancer

Posted on: novembre 25, 2021

Nous sommes fiers d’annoncer un nouveau partenariat avec la Fondation québécoise du cancer (FQC). Cette alliance stratégique permettra d’optimiser le bien-être quotidien et la sécurité financière des personnes atteintes du cancer et de leurs proches.

Depuis plus de 40 ans, la FQC s’adapte et innove jour après jour afin d’offrir des services qui répondent le mieux aux besoins des personnes atteintes et de leurs proches. Aujourd’hui, la FQC est fier de faire équipe avec l’OAP afin de transformer une fois de plus le paysage des soins de santé en matière de services d’aide et d’accompagnement.

L’OAP est un organisme sans but lucratif qui offre un service alternatif de règlement des différends en assurances de personnes pour les consommateurs canadiens. Ce service gratuit et bilingue permettra aux bénéficiaires et proches à la FQC d’avoir accès à de l’aide et de l’information en matière de résolution de conflits en assurance de personnes.

« Lorsqu’une personne est confrontée au cancer, les obstacles à l’accès ne sont pas que médicaux, mais aussi financiers, » rappelle M. Marco Décelles, directeur général de la FQC. « Je suis convaincu que ce partenariat avec l’OAP aura un impact significatif pour tous ceux qui tentent de faire valoir leurs droits en assurance de maladies graves. En travaillant main dans la main, nous rejoindrons encore plus de patients, de survivants et de proches touchés par un cancer afin de les aider tant en matière de bien-être physique et émotionnel que financier. »

Pour Stéphanie Robillard, Première Ombudsman adjointe par intérim et conciliatrice de l’OAP, cette collaboration avec la Fondation québécoise du cancer allait de soi. « En ce mois de littéracie financière, nous avons choisi de nous allier à la Fondation québécoise du cancer parce qu’elle est la seule organisation qui vient en aide aux personnes diagnostiquées, peu importe leur type de cancer, leur âge ou leur origine, et ce partout au Québec : de l’aide accessible, inclusive et efficace pour tous les Québécois. Ensemble, nous faisons partie d’un mouvement qui a à cœur la santé globale et la sécurité financière des personnes qui font face au cancer. »

Un renouvellement automatique (vie)

Posted on: juin 26, 2017

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

L’importance de l’éducation en assurance-vie

Posted on: décembre 2, 2016

Le Battlefords News-Optimist rend compte de l’assurance-vie (en anglais) et comment vous pouvez communiquer avec l’OAP avec vos plaintes.

Un formulaire-clé de divulgation (La vie)

Posted on: mai 18, 2016

M. M. avait une police d’assurance temporaire sur la vie de 25 000 $. Du fait que les coûts d’assurance allaient augmenter considérablement et que l’abordabilité devenait un problème, son agent d’assurance, qui au départ lui avait vendu la police, lui a proposé de rechercher des options plus abordables.

La recherche s’est avérée un défi. M. M. avait des problèmes de santé et, étant donnés les risques, peu d’assureurs offraient d’autres garanties sur la base d’une seule tête – du moins, aucune que le consommateur a trouvé abordable. À la fin de l’exercice, l’agent a proposé une police sur deux têtes payable au dernier décès et a rédigé une application pour M. M. et Mme L., sa conjointe de fait.

La nouvelle police a été remise à M. M. et ce dernier a annulé la précédente. Avant que ne survienne son décès, il avait payé ses primes pendant un peu plus de deux ans. En vue de payer les dernières responsabilités financières, Mme L. a présenté une demande d’indemnisation et a été surprise du rejet de celle-ci sous prétexte que la police était sur deux têtes payable au dernier décès. Dans le cas d’une telle police, aucune somme assurée n’est payée avant le décès du second conjoint.

Mme L. a suivi le processus de plainte prescrit par l’assureur à la suite duquel l’assureur a confirmé sa décision de refuser la réclamation. Elle a ensuite soumis sa plainte à l’OAP. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait l’examen des documents des consommateurs et a trouvé des anomalies dans la proposition. Dans leur proposition, les déclarations des consommateurs indiquaient clairement leur intention de se servir de la garantie pour couvrir les dernières responsabilités financières à la mort de M. M. et désignaient Mme L. et leur fille comme bénéficiaires – des exigences qui ne pouvaient être satisfaites en vertu d’une police sur deux têtes payable au dernier décès. L’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur afin qu’une enquête approfondie soit menée.

Le conciliateur a examiné à la fois les documents du dossier et l’analyse de l’ARD, et a adhéré au fait qu’il y avait des contradictions au stade du processus de vente. Il a remarqué qu’un retard considérable avait eu lieu dans l’émission de la police et qu’aucun exemplaire du Formulaire de divulgation en cas de remplacement d’un contrat d’assurance vie ne figurait dans le dossier. Ce formulaire de divulgation doit être fourni lorsqu’un consommateur remplace une police d’assurance vie par une autre. Il offre une comparaison en parallèle entre l’ancienne et la nouvelle police et sert à démontrer que les consommateurs comprennent clairement les différences entre les deux polices.

Du fait que le souvenir des consommateurs et celui de l’agent différaient, le formulaire manquant s’est avéré être au cœur du problème.

Dans son exposé détaillé à l’intention de l’assureur, le conciliateur a indiqué que l’absence d’un formulaire de déclaration de remplacement dûment rempli avait privé Mme L. et M. M. d’une divulgation claire et exhaustive à laquelle ils avaient droit, et que leur décision d’acheter une nouvelle police et d’annuler la précédente n’en était pas une pleinement informée. Il a recommandé que l’assureur dédommage la consommatrice pour la perte de la garantie de 25 000 $ fournie par la police d’origine.

L’assureur a consenti à le faire et le paiement proposé a été remis à la consommatrice.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Erreur sur la medication (La vie)

Posted on: février 12, 2016

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé au cancer et sa famille a procédé à des funérailles dont les coûts s’élevaient à 7 500 $. Une demande de règlement a donc été présentée à la société d’assurance au moment opportun, aux fins de remboursement de ces coûts, et conformément aux pratiques habituelles, l’assureur a examiné les antécédents médicaux de Mme J. afin de déterminer si elle avait mentionné sa maladie sur la demande d’assurance.

La demande de règlement a été rejetée, l’assureur arguant que Mme J. avait répondu de manière erronée à l’une des questions sur son état de santé de la demande d’assurance, c’est-à-dire qu’elle avait répondu par la négative à la question « Au cours des trois (3) dernières années, le demandeur a-t-il reçu un traitement relatif à une combinaison d’hypertension et de diabète ou ces deux maladies ont-elles été diagnostiquées chez lui ? ». Si Mme J. avait répondu affirmativement à cette question, l’assureur aurait refusé de lui fournir une protection.

Bien que M. J. ait admis que son épouse était atteinte du diabète, il soutenait qu’on ne lui avait jamais appris qu’elle souffrait également d’hypertension. Or, l’assureur invoquait une note consignée au rapport de sortie d’hôpital (à la suite d’une opération au bras), qui affirmait que Mme J. souffrait d’hypertension et qu’elle prenait un médicament visant à traiter l’angine de poitrine et l’hypertension. À la lumière de cette information, l’assureur était d’avis que Mme J. aurait dû répondre par l’affirmative à la question de la demande d’assurance.

Étonné d’apprendre que son épouse souffrait d’hypertension, M. J. a montré la réponse de l’assureur à son médecin de famille, qui a confirmé que sa patiente n’était pas atteinte d’une telle affection. Il a également contesté l’information fournie par l’assureur relativement au médicament qui avait été prescrit à Mme J., affirmant qu’il avait prescrit ce médicament pour traiter le diabète de Mme J., et non l’hypertension, bien qu’il soit couramment utilisé pour soigner les deux maladies.

M. J. a soumis sa plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes, où un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a examiné son dossier. À la lumière des renseignements fournis par le médecin de famille, l’ARD a proposé à M. J. d’obtenir de ce dernier un rapport décrivant l’état de santé de son épouse au moment où elle a rempli la demande d’assurance. Dans ce rapport, le médecin de famille a confirmé que Mme J. ne souffrait pas d’hypertension attestée et qu’il avait prescrit le médicament en question non pas pour traiter l’hypertension, mais bien le diabète de sa patiente, contrairement à ce que l’assureur alléguait. Le médecin a également mentionné qu’il est possible que la tension artérielle de Mme J. ait été temporairement élevée en raison de l’opération qu’elle avait subie au bras, mais a confirmé que cette tension a repris une valeur normale après que sa patiente a récupéré de l’opération.

L’OAP a transmis un exemplaire de la lettre du médecin à l’assureur, lui demandant de revoir sa décision. Après avoir pris connaissance de la lettre du médecin, l’assureur a conclu que Mme J. l’avait correctement informé de son état de santé dans sa demande d’assurance, puis a accepté de verser la totalité des prestations exigées dans la demande de règlement.

Respecter un engagement (vie)

Posted on: février 12, 2016

Il y a trente ans, Mme B. avait souscrit une assurance vie. La prime changerait au fil des ans et la valeur de rachat fluctuerait, mais comme elle l’avait compris, on garantissait de lui verser une assurance vie libérée de 200 000 $ à 65 ans. Avec le temps, le contrat original a été transféré par la suite à plusieurs assureurs.

Lorsqu’elle a atteint 65 ans, Mme B. a reçu une lettre l’informant que sa police était à présent libérée; aucune prime supplémentaire n’était nécessaire afin de maintenir la valeur de 200 000 $ et afin de garder son contrat en vigueur. Mme B. a arrêté de verser des paiements, mais après quelques années, elle a reçu une lettre lui indiquant que sa police était désormais évaluée à 158 000 $.

Bien qu’aucune autre prime ne fût requise pour maintenir la police en vigueur, l’assureur a affirmé que le capital assuré serait constamment révisé en vue d’un rajustement. Mme B. n’était pas d’accord et a communiqué avec l’OAP pour un examen indépendant, impartial et gratuit de son dossier. Elle nous a fourni la lettre de position finale et des exemplaires de toute sa correspondance avec les divers assureurs qui avaient détenu le contrat au cours des années. Nous avons également reçu le dossier de l’assureur actuel.

Au premier abord, l’OAP pensait qu’il n’y aurait probablement aucun fondement pour négocier, car la réduction du capital assuré était sans doute contractuelle.

Toutefois, l’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP a découvert que Mme B. avait une lettre de l’assureur initial, garantissant par écrit le capital assuré de 200 000 $, sans rajustements à ce montant. C’est la raison pour laquelle la plainte a été escaladée à un conciliateur pour un examen détaillé.

En parlant avec l’assureur, le conciliateur était d’accord que le contrat énonce clairement les nouveaux calculs des primes et le fait que le montant pourrait changer après l’âge de 65 ans. Quoi qu’il en soit, il a également mentionné qu’on ne pouvait ignorer la lettre de garantie. Après un examen supplémentaire, l’assureur a accepté de respecter l’engagement que l’assureur précédent avait pris, confirmant que le capital assuré ne serait pas recalculé à l’avenir.