Études de cas – Page 3 – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Faites de beaux rêves (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M^me Z. avait des problèmes de sommeil et son médecin lui avait recommandé d’acheter un appareil qui l’aiderait à mieux dormir. Après l’achat de l’appareil, M^me Z. a présenté une demande de règlement à la compagnie d’assurances qui offrait l’assurance maladie par l’intermédiaire du régime collectif de son employeur. La raison que la compagnie a invoquée pour avoir rejeté la demande était que les « appareils contre le ronflement » étaient exclus aux termes de la police.

Au moment où M^me Z. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP, elle s’est entretenue avec un analyste de règlement des différends (ARD). M^me Z. lui a indiqué qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances à deux reprises, leur parlant des différents appareils que son médecin lui avait recommandés et leur demandant si chacun d’entre eux était couvert dans le cas d’apnée du sommeil. Au cours de chaque conversation téléphonique, on lui avait dit qu’elle était couverte pour ces appareils.

L’ARD a passé en revue le libellé de la police et de la brochure de la compagnie d’assurances. Il y était écrit en toutes lettres que les appareils contre le ronflement n’étaient pas couverts tandis que les appareils pour l’apnée du sommeil l’étaient. L’ARD s’est également penchée sur le fait que M^me Z. s’était renseignée sur des appareils précis chaque fois qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances. Pour les raisons invoquées précédemment, l’ARD a recommandé l’intervention d’un conciliateur.

Le conciliateur a étudié le dossier de M^me Z. ainsi que celui de sa compagnie d’assurances. Le conciliateur a appelé le service de conciliation de la compagnie qui lui a expliqué que le médecin de M^me Z. avait adressé une lettre expliquant que le diagnostic reçu par M^me Z. consistait à un problème de ronflement et non d’apnée du sommeil.

Après cette clarification, le conciliateur s’est accordé à dire que la demande de règlement ne pouvait être exigible dans la mesure où M^me Z. avait indiqué à la compagnie d’assurances que ces appareils étaient pour l’apnée du sommeil – un trouble qu’elle n’avait pas.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Distance parcourue (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M^me O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée de sa province. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de déplacement et d’hébergement. Par l’intermédiaire de son employeur, sa police d’assurance maladie collective lui remboursait la différence de ce que le régime provincial ne couvrait pas.

Lorsque M^me O. a soumis sa demande de règlement, la compagnie d’assurances de son employeur l’a rejetée. Ils lui ont dit qu’elle aurait dû se rendre à un hôpital situé plus près de son domicile de 30 kilomètres par rapport à celui où elle s’était rendue. La police d’assurance exigeait qu’elle se déplace à l’hôpital le plus proche.

M^me O. a apporté la lettre de position finale à l’OAP aux fins d’un examen indépendant et gratuit du cas. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) que la durée du trajet pour se rendre à l’autre hôpital aurait été plus longue, même s’il paraissait être plus près du point de vue de la distance. Elle a également indiqué qu’elle avait choisi l’hôpital auquel elle s’était rendue du fait que le spécialiste qu’elle consultait était affilié à cet hôpital.

L’ARD de l’OAP a passé en revue toute l’information fournie par M^me O. et par la compagnie d’assurance. Il a découvert que la police d’assurance énonçait clairement qu’un remboursement serait effectué dans le cas où un spécialiste était situé à plus de 200 kilomètres du domicile de la personne, tant que le spécialiste était celui le plus près possible de la personne. La proximité était basée sur le kilométrage, non la durée du trajet. L’ARD a également appris que le régime provincial n’avait pas honoré le remboursement pour la même raison.

Suite à un examen approfondi de la police et à des conversations avec M^me O., l’OAP lui a expliqué ce que la police disait et la raison pour laquelle M^me O. ne pouvait être remboursée. L’ARD lui a également expliqué que pour cette raison l’OAP était d’avis que la compagnie d’assurances avait pris la décision appropriée.

Historique dissimulé (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M. Q. souhaitait acheter une nouvelle paire de lunettes par l’intermédiaire du régime collectif d’assurance maladie de son employeur. Les employés pouvaient acheter de nouvelles lunettes seulement tous les deux ans – un intervalle standard pour de nombreux régimes. Il n’arrivait pas à se souvenir la dernière fois qu’il avait acheté des lunettes.

En ouvrant une session sur le site Web de la compagnie d’assurances, M. Q. est allé consulter la liste des transactions faites au cours des deux dernières années. Il n’a pas remarqué l’achat de lunettes durant cette période, par conséquent il est allé s’acheter une nouvelle paire et a soumis sa demande de règlement.

La compagnie d’assurances a rejeté la demande de M. Q., du fait qu’il avait, en fait, acheté des lunettes l’année d’avant. Ils lui ont dit que sa demande était répertoriée dans la partie du site Web intitulée « Mes demandes de règlement » et non dans celle de « Mes transactions ». Ils lui ont expliqué qu’il y avait deux listes sur leur site Web : l’une pour les demandes de règlement soumises en ligne par un employé (Mes transactions) et l’autre pour les demandes que les employés remplissaient manuellement (Mes demandes de règlement). Puisque M. Q. avait soumis sa demande de règlement manuellement l’année précédente, celle-ci n’apparaissait pas dans sa liste de « Mes transactions ».

La compagnie d’assurances a suggéré à M. Q. que s’il n’était pas satisfait de cette décision, il pourrait contacter l’OAP en vue d’un examen gratuit et impartial de son cas. Il a amené sa lettre de position finale à l’OAP et un analyste de règlement des différends (ARD) a amorcé le processus de révision de son cas. M. Q. a expliqué à l’ARD que le site Web de la compagnie n’invite pas les personnes à consulter les deux sections. M. Q. était d’avis que personne n’aurait idée d’aller vérifier les deux endroits du fait qu’une liste de transactions sous-entend que celle-ci répertorie toutes les transactions jamais traitées dans le cadre de son régime de prestations.

L’ARD de l’OAP a constaté que M. Q. avait un argument valable : le site Web ne prévenait pas un employé d’aller consulter les deux listes, du fait que celles-ci montraient un historique de transactions de demandes de règlement selon la manière dont elles avaient été soumises. C’est pourquoi l’OAP a contacté la compagnie d’assurances et leur a expliqué à quel point il est difficile pour un employé de comprendre leur processus et la manière dont une erreur de cette nature pouvait se produire.

La compagnie d’assurances a accepté de rembourser M. Q. la moitié du coût de ses lunettes et ce dernier a accepté cette offre.

Traitements préventifs (maladies graves)

Posted on: juin 16, 2016

Lors de l’adoption de sa fille, M^me K. l’a inscrite à un Programme de développement de l’enfant (PDE), comme lui avait recommandé l’agence d’adoption.

Au PDE, une évaluation a montré des problèmes de développement moteur, dont une démarche irrégulière. Le mois suivant, M^me K. a souscrit une assurance maladies graves pour sa fille. Au cours de la portion téléphonique de l’entrevue de la proposition, elle a dit que son enfant n’avait pas été diagnostiqué ou traité pour des retards de développement ou pour des affections osseuses, articulaires, ou musculaires. M^me K. a également indiqué que sa fille n’avait pas d’autres maladies ou affections et qu’elle n’avait pas été consulter de prestataires de soins de santé en médecine parallèle ni reçu de traitements de leur part.

Quatre jours plus tard, le physiothérapeute du PDE a mentionné à M^meK. que les habiletés motrices de l’enfant étaient préoccupantes. Plus tard au cours du même mois, dans le cadre de la demande de souscription à l’assurance, M^me K. a signé une déclaration de bonne santé. Elle a confirmé, à nouveau, que depuis qu’elle avait entamé la demande, sa fille n’avait pas consulté de médecins ou tout autre fournisseur de soins de santé et qu’elle n’avait pas non plus subi d’examens de dépistage. La fille de M^me K. fut approuvée pour une police d’assurance maladies graves de 100 000 $.

Deux années plus tard, un pédiatre ne faisant pas partie du PDE a diagnostiqué la fille comme ayant une paralysie cérébrale et M^me K. a fait une demande de prestations. La compagnie d’assurances a rejeté sa demande de règlement pour avoir omis de divulguer des faits essentiels au cours de la proposition et dans la déclaration de bonne santé. Ils ont fourni un remboursement intégral des primes.

Après que M^me K. ait communiqué avec l’OAP, un analyste de règlement des différends (ARD) a examiné attentivement tous les dossiers qu’elle et la compagnie d’assurances avaient envoyés. L’ARD s’est entretenu avec elle, afin de mieux comprendre sa position. M^me K. était d’avis que le PDE n’avait pas fourni de diagnostics médicaux et que sa fille avait reçu un diagnostic bien après que la police d’assurance avait été émise.

L’OAP a estimé que la décision prise par la compagnie d’assurances était valable. Bien que M^me K. avait honnêtement eu l’impression que sa fille était en bonne santé bien longtemps après qu’elle ait souscrit à l’assurance, elle avait répondu à tort aux questions relatives aux évaluations, examens ou consultations des prestataires de soins de santé ou praticiens. Ces évaluations et consultations avaient eu lieu dans le cadre du PDE.

Travail constant (invalidité)

Posted on: juin 15, 2016

M^lle H. travaillait à la réception de l’atelier automobile familial. Ses responsabilités étaient de nature administrative : assistant les clients au téléphone et en personne, s’occupant des garanties, vendant des pièces détachées au détail et parcourant la ville pour aller chercher des pièces. En octobre, elle déposa une demande de prestations d’invalidité auprès du régime collectif de l’entreprise, indiquant sur le dossier qu’elle avait reçu un diagnostic de maladie respiratoire.

Trois mois plus tard, le médecin de famille de M^lle H. recommandait qu’elle suive un traitement de stéroïdes et prenne d’autres médicaments pour une infection des voies respiratoires. Elle concluait également que M^lle H. n’était pas à même de poursuivre son travail, mis à part un travail sédentaire dans un milieu sain qui n’aggraverait pas son affection respiratoire. M^lle H. présenta une demande d’assurance invalidité et celle-ci lui fut accordée par le Régime de pensions du Canada, du fait que sa maladie chronique et ses restrictions répondaient à la définition d’« invalidité » du RPC.

La compagnie d’assurances de M^lle H., par le biais de son régime collectif des employés, a pourtant rejeté sa demande de prestations d’invalidité. Ils disaient qu’elle avait souffert de problèmes respiratoires pendant des années, avant qu’elle ne soit couverte par l’assurance. Par conséquent, ses facteurs rendaient sa maladie préexistante. La compagnie a également indiqué qu’elle n’occupait pas un poste permanent de 24 heures par semaine et que par conséquent elle n’était pas assurable.

L’OAP est intervenu après que M^lle H. nous ait envoyé la lettre de position finale de la compagnie et toute sa preuve documentaire. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle était souffrante et qu’il lui était impossible d’occuper un travail constant. L’ARD a passé en revue les documents de M^lle H., ainsi que les dossiers que la compagnie d’assurances avait envoyés. Les rapports médicaux confirmaient que sa pathologie s’aggravait et l’empêchait de travailler. Muni de cette information, l’ARD a recommandé qu’un conciliateur mène une enquête.

En lisant la brochure de la police d’assurance, le conciliateur a appris que l’admissibilité d’un employé à des prestations est basée sur le nombre d’heures travaillées. Un minimum de 24 heures de travail par semaine était requis. L’employeur de M^lle H. ne pouvait prouver le nombre d’heures qu’elle avait travaillé et a aussi admis qu’il l’avait payée lorsqu’elle était malade, même si elle n’avait pas travaillé. Malgré sa maladie et l’empathie de la compagnie d’assurances, le conciliateur était d’accord que M^lleH. ne pouvait être couverte par le régime.

Si la chaussure n’est pas de la bonne taille… (invalidité)

Posted on: juin 15, 2016

M. N. était un employé porteur de 54 ans, déplaçant des paquets, de l’équipement et d’autres articles dans le service des urgences d’un hôpital. Son travail exigeait qu’il soit debout huit heures par jour. Son diabète non stabilisé a conduit à une infection osseuse de son gros orteil droit et il s’est retrouvé en congé d’invalidité, pris en charge par le régime collectif d’assurances de son employeur. Tant que M. N. n’était pas en mesure d’accomplir les tâches essentielles de son emploi, la police d’assurance fournirait des paiements d’invalidité les 24 premiers mois.

La compagnie d’assurances a payé les prestations d’invalidité de M. N. durant les six premiers mois. Puis, elle a cessé, expliquant que l’infection était guérie et que son état de santé ne l’empêchait pas de retourner au travail.

M. N. a amené la lettre de position finale de l’assureur aux bureaux de l’OAP. Il a indiqué à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’il ne pouvait pas reprendre son poste parce qu’une des exigences était le port de chaussures de protection. L’infection osseuse avait causé une difformité et un degré limité de sensation dans sa jambe. Quand il portait des chaussures de protection, le frottement constant était source de douleurs. De plus, il souffrait de vertiges causés par son diabète.

Notre ARD a examiné avec le plus grand soin les dossiers de M. N., ainsi que ceux de la compagnie d’assurances. Elle a découvert que les dossiers médicaux de M. N. confirmaient qu’il était peu probable qu’il reprenne un emploi exigeant le port de bottes à embout d’acier. Il n’était pas en mesure de bien se tenir debout, sa démarche était lente et ses réflexes diminués. L’employeur de M. N. a également confirmé que le travail exigeait le port de chaussures de protection.

Compte tenu des exigences physiques du travail de M. N., l’ARD a trouvé qu’il était justifié qu’un conciliateur mène une étude plus approfondie. Après qu’il ait lui-même étudié le dossier, le conciliateur a contacté la compagnie d’assurances disant que la preuve médicale était quasiment définitive et qu’elle démontrait que l’état de santé de M. N. l’empêchait d’exécuter les fonctions de son emploi. La compagnie d’assurances a accepté cet avis et elle a continué à payer les prestations d’invalidité à concurrence des mois restants de la période de 24 mois.

Un régime illimité d’assurance medicaments (maladie)

Posted on: juin 15, 2016

L’employeur de M^me E. fournissait à toutes les personnes de son entreprise une assurance maladie complémentaire par l’intermédiaire d’un régime collectif. Le régime lui remboursait 80 % du coût de ses médicaments, sans limites de coût ou autre limitation. Les prestations qu’offrait l’entreprise prendraient fin à son 75^e anniversaire.

À l’âge de 35 ans, M^me E. avait reçu le diagnostic d’une maladie grave du foie. Son médecin, l’éminent spécialiste canadien de cette maladie, lui avait prescrit le médicament A, qui coûte plus de 500 000 $ par an. Il était évident que l’état de M^me E. occasionnerait ce traitement durant toute sa vie.

Au cours des trois premiers mois, M^me E. a été remboursée pour ses médicaments. Après cela, la compagnie d’assurances lui a dit qu’un autre médicament (médicament B) était disponible gratuitement par l’intermédiaire d’un régime spécial d’assurance médicaments provincial qui couvrait les traitements coûteux. La compagnie d’assurances a rejeté la couverture future du médicament A.

M^me E. a fait appel de cette décision. Le service de conciliation de la compagnie d’assurances a recommandé que le service des demandes de règlement communique avec son médecin. Ce dernier leur a dit que l’unique raison pour laquelle le médicament A lui avait été prescrit était parce qu’il ne voulait pas infliger au régime public le coût des médicaments, puisque le régime collectif de M^meE. fournissait une couverture amplement suffisante. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a refusé de payer, expliquant qu’il n’y avait aucune raison justifiant que M^me E. ne puisse prendre le médicament B qui était gratuit. La compagnie a informé M^me E. que si elle n’était pas satisfaite de la décision elle demande à l’OAP de procéder à une révision indépendante, impartiale et gratuite de son cas.

Peu de temps après, l’OAP a été sollicité afin d’intervenir. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a soigneusement étudié la police d’assurance, notant qu’il n’y avait aucune limite sur le montant en dollars des demandes de remboursement des médicaments et qu’il n’y avait aucune autre limite ou exclusion. Passant en revue les dossiers de la compagnie d’assurances, il a remarqué un commentaire du conciliateur de celle-ci notant les mêmes choses et suggérant que le service des demandes de règlement revienne sur sa décision de refus. L’ARD a émis la recommandation comme quoi le cas devrait être escaladé à un conciliateur en vue d’une étude plus approfondie, notamment parce qu’il n’était pas sûr si M^me E. pouvait être prise en charge par le régime provincial spécial.

Le conciliateur de l’OAP a appris que, non seulement, M^me E. pourrait bénéficier d’une couverture à 100 % par le régime provincial pour le médicament B, mais également pour le médicament A. En conséquence, la compagnie d’assurances n’avait pas à continuer à couvrir les frais de son traitement.

Un formulaire-clé de divulgation (La vie)

Posted on: mai 18, 2016

M. M. avait une police d’assurance temporaire sur la vie de 25 000 $. Du fait que les coûts d’assurance allaient augmenter considérablement et que l’abordabilité devenait un problème, son agent d’assurance, qui au départ lui avait vendu la police, lui a proposé de rechercher des options plus abordables.

La recherche s’est avérée un défi. M. M. avait des problèmes de santé et, étant donnés les risques, peu d’assureurs offraient d’autres garanties sur la base d’une seule tête – du moins, aucune que le consommateur a trouvé abordable. À la fin de l’exercice, l’agent a proposé une police sur deux têtes payable au dernier décès et a rédigé une application pour M. M. et Mme L., sa conjointe de fait.

La nouvelle police a été remise à M. M. et ce dernier a annulé la précédente. Avant que ne survienne son décès, il avait payé ses primes pendant un peu plus de deux ans. En vue de payer les dernières responsabilités financières, Mme L. a présenté une demande d’indemnisation et a été surprise du rejet de celle-ci sous prétexte que la police était sur deux têtes payable au dernier décès. Dans le cas d’une telle police, aucune somme assurée n’est payée avant le décès du second conjoint.

Mme L. a suivi le processus de plainte prescrit par l’assureur à la suite duquel l’assureur a confirmé sa décision de refuser la réclamation. Elle a ensuite soumis sa plainte à l’OAP. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait l’examen des documents des consommateurs et a trouvé des anomalies dans la proposition. Dans leur proposition, les déclarations des consommateurs indiquaient clairement leur intention de se servir de la garantie pour couvrir les dernières responsabilités financières à la mort de M. M. et désignaient Mme L. et leur fille comme bénéficiaires – des exigences qui ne pouvaient être satisfaites en vertu d’une police sur deux têtes payable au dernier décès. L’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur afin qu’une enquête approfondie soit menée.

Le conciliateur a examiné à la fois les documents du dossier et l’analyse de l’ARD, et a adhéré au fait qu’il y avait des contradictions au stade du processus de vente. Il a remarqué qu’un retard considérable avait eu lieu dans l’émission de la police et qu’aucun exemplaire du Formulaire de divulgation en cas de remplacement d’un contrat d’assurance vie ne figurait dans le dossier. Ce formulaire de divulgation doit être fourni lorsqu’un consommateur remplace une police d’assurance vie par une autre. Il offre une comparaison en parallèle entre l’ancienne et la nouvelle police et sert à démontrer que les consommateurs comprennent clairement les différences entre les deux polices.

Du fait que le souvenir des consommateurs et celui de l’agent différaient, le formulaire manquant s’est avéré être au cœur du problème.

Dans son exposé détaillé à l’intention de l’assureur, le conciliateur a indiqué que l’absence d’un formulaire de déclaration de remplacement dûment rempli avait privé Mme L. et M. M. d’une divulgation claire et exhaustive à laquelle ils avaient droit, et que leur décision d’acheter une nouvelle police et d’annuler la précédente n’en était pas une pleinement informée. Il a recommandé que l’assureur dédommage la consommatrice pour la perte de la garantie de 25 000 $ fournie par la police d’origine.

L’assureur a consenti à le faire et le paiement proposé a été remis à la consommatrice.

Une date critique (maladies graves)

Posted on: mai 16, 2016

M. F., diagnostiqué comme ayant le cancer, a présenté une demande d’indemnisation envers une police d’assurance contre les maladies graves. Si sa demande était acceptée, l’assurance aurait payé en totalité un emprunt de 10 000 $ qu’il avait souscrit à sa banque. La demande a été rejetée en raison du fait qu’il n’avait pas de protection contre les maladies graves sur son prêt.

M. F. a reçu la lettre de la position finale de son assureur et a communiqué avec un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») cherchant à ce que sa plainte soit examinée de façon indépendante.

Au cours de plusieurs conversations et d’échanges de courriels, notre ARD a pris connaissance du fait que M. F., qui avait précédemment une marge de crédit qui le couvrait en cas de maladies graves, avait converti cette dernière en un nouvel emprunt peu de temps avant de présenter sa demande d’indemnisation. La banque a rejeté sa demande parce que ce nouvel emprunt n’était pas assuré en cas de maladies graves et que son cancer avait été diagnostiqué après que l’emprunt avait été souscrit.

M. F. prétendait qu’il avait été diagnostiqué début avril et que le nouvel emprunt n’avait pas été contracté qu’à la fin de ce même mois. Par conséquent, la garantie de la marge de crédit antérieure devrait être appliquée pour acquitter sa demande. Entre temps, l’assureur a affirmé que son refus était fondé sur la base de rapports médicaux indiquant que le cancer n’avait été diagnostiqué qu’en juin, bien après que la marge avait été fermée et remplacée par un emprunt qui ne fournissait pas de garantie contre les maladies graves.

Durant son examen, l’ARD a reconnu l’existence de dates contradictoires dans les rapports médicaux liés à la date du diagnostic. Il s’est également demandé pourquoi M. F. aurait souscrit un nouvel emprunt alors qu’il était malade, puisque cela aurait pour résultat qu’il devienne inadmissible à la garantie contre les maladies graves en vertu du nouveau prêt. Par conséquent, l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée pour qu’une enquête approfondie soit menée par un conciliateur de l’OAP.

Le conciliateur s’est penché sur les dossiers médicaux, ainsi que celui de l’assureur et les documents du consommateur et il a eu plusieurs conversations avec toutes les parties. L’objectif de cet examen était de déterminer si un diagnostic avait été établi avant l’annulation de l’assurance couvrant les maladies graves sur la marge de crédit précédente. Les rapports médicaux montraient que la date de confirmation du diagnostic était en effet en juin, deux mois après que l’ancienne marge de crédit avait été close et le nouvel emprunt ouvert.

Bien que des documents écrits datés du début avril entre les médecins de M. F. faisaient mention de cancer, il y était fait référence comme une maladie présumée nécessitant davantage d’examens et une confirmation officielle. Du fait que les assureurs paient des prestations de maladie grave sur la base de diagnostics clairs, et non pas de conditions présumées, son assureur n’aurait pas réglé la demande d’indemnisation en avril.

Lors de son enquête, le conciliateur a également pris connaissance de la raison pour laquelle M. F. avait contracté un emprunt qui ne contenait pas de garantie contre les maladies graves à une période où il avait le plus besoin de cette garantie : M. F. a admis que lorsqu’il s’était entretenu avec la banque pour mettre en place le nouvel emprunt, il n’avait pas mentionné la possibilité qu’il ait un cancer.

Puisque la banque n’avait pas cette information, le représentant de celle-ci ne pouvait l’aviser de conserver sa marge de crédit actuelle qui le couvrait en cas de maladie grave, au lieu de souscrire un emprunt qui n’offrait pas cette garantie.

En conséquence, le conciliateur a recommandé à M. F. et à l’assureur que le rejet de la demande d’indemnisation originale soit maintenu.

Qu’entend-on par affection « préexistante »? (Voyage)

Posted on: mai 16, 2016

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées.

La réclamation a été refusée parce qu’il était noté dans son dossier d’hospitalisation des É.-U. qu’il avait eu mal au flanc/dos une semaine avant son départ et qu’il n’avait pas divulgué ceci à son assureur avant de voyager.

La section des exclusions de sa police niait la garantie pour toute maladie, blessure ou affection médicale, survenue avant la date où il est parti en voyage, qui pourrait le conduire à se faire traiter médicalement ou hospitaliser. En somme, l’assureur croyait que M. Z. avait une « affection médicale préexistante » dont il aurait dû leur en parler avant de partir en voyage. Tous les contrats d’assurance de voyage contiennent une clause de cette nature; cependant, les exigences de divulgation exactes varient d’un contrat à l’autre.

M. Z. a fait appel du refus et s’est conformé au processus de plainte de l’assureur, au cours duquel la décision a été maintenue par ce dernier. M. Z. a ensuite présenté sa plainte à l’OAP en vue d’être révisée.

Une fois les détails du consommateur obtenus et le dossier de l’assureur en main, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait un examen approfondi du cas et a conclu que le refus était entièrement basé sur des déclarations contenues dans le dossier de l’hôpital américain concernant une douleur au flanc/dos antérieure. L’ARD a trouvé qu’aucune communication n’avait été entamée par l’assureur ni auprès de l’hôpital aux É.-U. ni auprès du consommateur. Il a également observé que les notes de l’hôpital des É.-U. affirmaient que le consommateur avait eu une douleur une semaine auparavant qui s’était dissipée et, totalement en contradiction avec ce qui précède, que M. Z. avait subi une « douleur incessante au flanc/dos » pendant toute la semaine qui avait précédé son départ.

Bien que l’Ombudsman de l’assureur ait suggéré que la demande de remboursement soit acquittée, l’unité fonctionnelle avait rejeté la demande d’indemnisation.

L’ARD de l’OAP a mis en doute l’exactitude du dossier médical de l’hôpital des É.-U. et a suggéré que ceci pourrait être la raison pour l’OAP d’aborder l’assureur. La recommandation a été que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP pour enquête approfondie.

Le conciliateur a parlé directement avec le consommateur et a appris qu’il n’avait aucunement mentionné une « douleur au flanc », mais que le mal de dos dont il avait souffert une semaine avant son départ s’était résorbé de lui-même après avoir pris des médicaments antidouleur sans ordonnance et un bain chaud. Notre conciliateur a également révisé les documents fournis par l’assureur, y compris ceux relatifs au processus d’examen des demandes d’indemnisation de l’assureur. Ses conclusions se faisaient l’écho de celles de l’Ombudsman de l’assureur.

Dans le document qu’il a présenté à l’assureur, le conciliateur a souligné les incohérences du dossier de l’hôpital américain. Il a suggéré que l’exclusion prévue par la police ne pouvait être équitablement invoquée étant donné que le mal de dos préalable de M. Z. avait disparu suite à un bain chaud et à la prise de médicaments antidouleur sans ordonnance. Il a également indiqué qu’il était improbable que quiconque ayant des douleurs constantes et graves durant la période précédant ce voyage puisse se déplacer où que ce soit et d’où la faillibilité du dossier d’admission de l’hôpital américain. Le conciliateur a préconisé que l’assureur revienne sur sa décision.

L’assureur a remercié le conciliateur pour l’examen approfondi et a appuyé la recommandation de l’OAP de régler cette demande d’indemnisation. La demande d’indemnisation du consommateur a été réglée peu de temps après.