Études de cas – Page 4 – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Était-il prêt à reprendre le travail? (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

M. G. s’est absenté du travail pendant un an pour congé de maladie dû à un trouble de l’humeur, dont une dépression. Pendant cette période, le régime d’assurance collective de son employeur couvrait ses prestations d’invalidité. Mais après une année, l’assureur a mis fin aux prestations en obtenant des renseignements du médecin de M. G. selon lesquels il avait l’intention de reprendre le travail. Cependant, il ne l’a pas repris, car son psychiatre a déclaré qu’il n’était pas en état de le faire. L’assureur a effectué une enquête médicale et, dans sa lettre de position finale, a écrit que M. G. n’était pas totalement invalide et qu’il pouvait reprendre le travail.M. G. a contacté un analyste de règlement des différends (ARD) à l’OAP. L’ARD a découvert que tandis que le médecin de M. G. avait recommandé que celui-ci reprenne le travail, son psychiatre n’appuyait pas une telle décision et était d’avis que M. G. était toujours atteint d’un trouble grave. C’est pourquoi l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour qu’il mène une enquête.

Dans le cadre de son examen, le conciliateur a parlé avec le consommateur ainsi qu’avec l’assureur et a passé en revue tous les documents que les deux parties lui avaient transmis. Les rapports médicaux ont révélé que même après que ses paiements d’invalidité avaient cessé son psychiatre continuait de traiter M. G. pour sa maladie. Le conciliateur a également découvert un point crucial : que la décision de l’assureur de cesser les versements d’invalidité se basait sur une conversation avec le psychiatre de M. G., où il avait dit que M. G. avait démissionné de son emploi. Toutefois, la transcription de cette conversation téléphonique ne correspondait pas aux rapports officiels. M. G. a expliqué au conciliateur que son psychiatre aurait peut-être confondu le fait qu’il avait démissionné d’un autre emploi plusieurs années auparavant.

Le conciliateur a consulté l’assureur, demandant qu’il confirme auprès de l’employeur si M. G. avait en effet démissionné de son travail ou s’il était toujours à son service et en congé. L’employeur a été en mesure de confirmer qu’il n’avait pas démissionné. Après de plus amples discussions, l’assureur a convenu de revenir sur sa décision et a fait une offre de règlement. M. G. était ravi de parvenir à une entente – et était également infiniment reconnaissant envers le conciliateur pour lui avoir expliqué son cas en langage clair afin qu’il puisse mieux comprendre comment l’assureur en était arrivé à sa décision initiale.

Avertissement: En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

À qui le tour ? (Les créanciers)

Posted on: février 12, 2016

Au moment d’acheter sa remorque, M. G. a souscrit une assurance collective des créanciers offerte par son concessionnaire. La documentation afférente confirmait que M. G. avait demandé de bénéficier d’une assurance vie et d’une assurance invalidité pour protéger le financement de sa remorque.

Étant devenu invalide, M. G. a communiqué avec le concessionnaire en vue de soumettre une demande de prestations d’invalidité pour le remboursement de son prêt pendant la période où il était incapable de travailler. C’est alors que M. G. a appris que le prêt relatif à sa remorque était assorti d’une assurance vie seulement, contrairement à ce qu’affirmait la documentation qu’il avait en sa possession.

M. G. a donc rencontré un représentant de son concessionnaire afin de discuter du problème posé par les garanties de son contrat d’assurance. Le représentant a admis la responsabilité du concessionnaire et confirmé son erreur. Il a même offert, à un certain moment, de payer les primes d’assurance invalidité pour le compte de M. G., une offre qu’il a par la suite retirée.

Au moment où il a communiqué avec l’OAP, M. G. avait déjà tenté à plusieurs reprises de régler le dossier lui-même, mais sans succès. Il éprouvait beaucoup de frustration, plus particulièrement parce qu’il ne savait pas à quelle partie s’adresser. Devait-il poursuivre ses démarches auprès du concessionnaire, de la tierce partie soit l’administrateur du régime ou de la société d’assurances elle-même ? À première vue, M. G. semblait avoir été désavantagé par les décisions du concessionnaire, et non celles de la société d’assurances ou de l’administrateur du régime.

La collecte de données supplémentaires s’imposait donc pour determiner la meilleure démarche pour régler la situation. Une analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a d’abord communiqué avec la tierce partie, l’administrateur, dont le rôle est de veiller à l’administration du régime d’assurance pour le compte de l’assureur. La démarche a permis de confirmer que seul un certificat d’assurance vie avait été émis pour M. G. et qu’il ne bénéficiait d’aucune protection en cas d’invalidité. C’est à ce moment que notre ARD a commencé à craindre que l’assureur refuse d’examiner les demandes de prestations d’invalidité de M. G., même si celui-ci ou le concessionnaire acceptait de payer la prime de l’assurance invalidité. L’ARD a donc écrit au responsable du traitement des plaintes de la société d’assurances pour lui faire part de la situation et lui demander si l’assureur accepterait les demandes de prestations de M. G. s’il recevait les versements de la prime.

Le responsable du traitement des plaintes de la société d’assurances a informé l’OAP qu’il procédait à une enquête sur le sujet. Ayant déjà joint le concessionnaire, il tentait de communiquer avec M. G. afin de connaître sa version de la situation. Un suivi a été effectué par notre ARD, qui a encore une fois tenté de savoir si l’assureur accepterait d’assumer la responsabilité des demandes de prestations dans l’éventualité où l’enquête révélerait que la faute incombe au concessionnaire et où la prime serait ultérieurement payée.

C’est ainsi que notre ARD a appris que le responsable du traitement des plaintes de l’assureur soumettrait la question à l’attention de la haute direction de la société. Les parties ont fini par convenir d’un règlement, en vertu duquel le concessionnaire acceptait de payer la moitié de la prime d’assurance invalidité, M. G. devant s’acquitter de l’autre moitié, et l’assureur s’engageait à accepter les demandes de prestations de M. G. sur réception du paiement total de la prime.

M. G. s’est dit très reconnaissant de l’aide que l’OAP lui a fournie relativement à ce règlement, grâce auquel ses demandes de prestations seraient désormais acceptées, conformément à ses attentes initiales selon lesquelles il était protégé en cas d’invalidité.
Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Réouverture des canaux de communication (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme M. a communiqué avec l’OAP en vue d’obtenir de l’aide pour le rétablissement de ses prestations d’invalidité. La première communication entre Mme M. et l’un de nos agents de règlement des différends de l’OAP a révélé que la cliente recevait des prestations d’invalidité de longue durée depuis plus de deux ans lorsque les versements ont été interrompus parce que Mme M. ne collaborait pas au programme de réadaptation mis à sa disposition par sa société d’assurances, comme le prouvent les nombreuses séances de traitement auxquelles elle ne s’est pas présentée. De plus, l’assureur soupçonnait Mme M. de « simuler » ses problèmes de santé. La plainte a donc été acheminée à l’un de nos conciliateurs, aux fins d’examen détaillé.

Conformément à la pratique, le régime collectif d’assurance invalidité de Mme M. prévoit le versement de prestations pendant une période de 24 mois, à condition que la cliente prouve de façon satisfaisante qu’elle est incapable d’exécuter les tâches reliées à l’emploi qu’elle occupait avant son invalidité. Pour continuer à recevoir des prestations au-delà de cette période, Mme M. devait prouver de manière satisfaisante qu’elle était incapable d’occuper tout emploi pour lequel elle serait « raisonnablement qualifiée » étant donné ses études, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur affecté au dossier a remarqué que l’assureur avait continué de reconnaître l’invalidité de Mme M. au-delà de la période initiale de 24 mois, mais qu’il commençait à s’inquiéter de l’éventuelle durée du règlement étant donné la relative jeunesse de Mme M. L’assureur a donc exigé que Mme M. suive un programme de réadaptation en vue d’évaluer sa capacité à réintégrer le monde du travail.

Après avoir longuement discuté avec l’assurée, le conciliateur évalua que la meilleure façon de traiter la plainte serait de procéder à un examen indépendant du dossier de règlement de l’assureur. Ce dernier accepta immédiatement.

Au cours de son enquête et de son analyse, le conciliateur a noté la presence de préoccupations et de points de vue contradictoires entre les deux parties. Les préoccupations que l’assureur entretenait relativement au règlement étaient parfaitement compréhensibles. Le conciliateur accorde du crédit à la société d’assurances, pour avoir poursuivi le versement des prestations bien au-delà de la période initiale de 24 mois, et pour avoir décidé d’assumer les coûts de réadaptation de Mme M. Toutefois, l’examen du conciliateur suggère que le programme de réadaptation proposé par l’assureur ne convenait peut-être pas à l’état de santé de Mme M.

Le conciliateur était également préoccupé par la suspicion profonde de l’assureur qu’il y avait « simulation » de la part de Mme M., suspicion qui ne semblait d’ailleurs pas appuyée par des faits. En effet, ni les observations du médecin traitant ni la collaboration de Mme M. à des traitements de substitution conçus pour atténuer les effets de son invalidité ne corroboraient aucunement l’allégation de « simulation ».

Au terme de son examen, le conciliateur a rédigé une proposition détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant, d’une part, le soutien accordé par l’assureur à la demande de règlement et sa décision d’investir dans la réadaptation de Mme M., le conciliateur a rappelé, d’autre part, que l’invalidité de la cliente n’était pas remise en cause selon les termes du contrat et que son manque d’assiduité aux séances de réadaptation était vraisemblablement justifié par le fait que le programme ne convenait pas à son état de santé, plutôt que dû à un manque de « collaboration » à un programme adapté. Ayant eu la possibilité d’examiner la plainte d’un point de vue indépendant, le conciliateur a laissé entendre que les soupçons de simulation de l’assureur n’étaient pas appuyés sur les faits.

Ayant accepté de tenir compte du point de vue du conciliateur, la société d’assurances a rapidement répondu avec une offre qui a permis de résoudre le dossier à la satisfaction des deux parties. En résumé, l’assureur a accepté de rétablir rétroactivement le versement des prestations de Mme M. à condition que celle-ci se soumette à un nouveau programme de réadaptation convenant à son état de santé et préparé en consultation avec son médecin traitant. Les deux parties ont été satisfaites du résultat et nous avons appris que Mme M. suit avec succès son nouveau programme de réadaptation!

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Deux couvertures, mais aucune prestation (Santé)

Posted on: février 12, 2016

M. R a envoyé un courriel à l’OAP parce qu’il rencontrait des difficultés lors de l’administration de ses demandes de règlement d’assurance maladie complémentaire. M. R est titulaire d’une police d’assurance maladie individuelle de la société A, et est couvert en vertu du régime d’assurance collective de son épouse auprès de la société B.

Depuis de nombreuses années, M. R envoie d’abord ses demandes de règlement à l’assureur de sa police individuelle, c’est-à-dire la société A, avant de soumettre à l’assureur du régime collectif de son épouse, la société B, une demande de règlement visant toutes les dépenses non remboursées par sa police individuelle. La société A lui demande toutefois d’envoyer désormais ses demandes de règlement d’abord à l’assureur du régime collectif de son épouse, ce à quoi M. R se conforme. Or, la société B refuse elle aussi d’agir à titre de premier payeur. Lorsque M. R communique la position de la société B à la société A, celle-ci lui répond de régler le problème lui-même.

À titre d’information, parmi les lignes directrices de l’industrie de l’assurance, la ligne directrice sur la coordination des prestations (CDP) décrit l’ordre selon lequel les prestations doivent être versées et la façon de coordonner le versement des prestations de soins médicaux ou de soins dentaires de tous les régimes collectifs en vigueur. Bien qu’aucune ligne directrice ne détermine l’ordre de versement des prestations dans le cas des régimes individuels, il existe, au sein de l’industrie, un consensus général selon lequel les fournisseurs de régimes collectifs devraient être les premiers payeurs. La société A s’appuyait sur cette règle non écrite lorsqu’elle a demandé à M. R d’envoyer d’abord ses demandes de règlement à la société responsable du régime collectif de son épouse.

La situation était d’autant plus compliquée que l’émetteur du régime collectif, la société B, ne figurait pas parmi les sociétés membres de l’OAP et que notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ne pouvait donc pas communiquer avec la société B pour le compte de M. R..

Il convient de rappeler que toutes les sociétés d’assurances de personnes régies par le gouvernement fédéral sont tenues d’appartenir à un service indépendant de règlement des plaintes. La plupart choisissent d’adhérer à l’OAP en raison de notre vaste expertise dans le domaine. Les assureurs régis par les gouvernements provinciaux ne sont toutefois pas soumis aux mêmes exigences, même si bon nombre d’entre eux décident quand même de s’inscrire auprès de l’OAP.

S’efforçant de trouver une solution, l’ARD de l’OAP a écrit au responsable du service des plaintes de la société A, pour lui faire savoir qu’il n’était pas juste de pénaliser M. R ou d’exiger de lui qu’il règle le problème lui-même, mais il ne pouvait pas communiquer avec la société B, puisque celle-ci n’est pas une société membre de l’OAP. Notre analyste a donc proposé que la société A communique directement avec la société B au nom du titulaire de police afin de trouver une solution acceptable pour tous.
La société A nous a répondu le jour même. À l’instar de notre ARD, elle reconnaissait que M. R, en tant qu’assuré, n’avait pas à être pénalisé par la situation, ni à régler le problème lui-même. Par la suite, la société A a confirmé qu’elle recommencerait à agir comme premier payeur des demandes de règlement de M. R, compte tenu des problèmes que celui-ci a connus avec la société B. M. R était évidemment ravi que l’OAP ait facilité l’atteinte d’un règlement qui garantissait que les deux assureurs continueraient d’administrer ses demandes et de verser ses prestations de soins médicaux, contrairement à la situation précédente, où personne ne traitait, ni ne remboursait ses dépenses!

Mésaventures aux portes du paradis (Voyage)

Posted on: février 12, 2016

M. A. a communiqué avec l’OAP après que son assureur a refusé de lui rembourser un voyage aux Caraïbes qui a été annulé. Au moment où il a joint l’OAP, M. A. avait vu sa demande de paiement être refusée à trois reprises, toujours par le truchement de la même « lettre type ». Naturellement mécontent de la situation, M. A. était d’autant plus contrarié que sa compagne de voyage avait obtenu un remboursement pour le même séjour annulé plusieurs mois auparavant.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui a discuté avec M. A. a appris que ce dernier avait fait des réservations en septembre dernier, en vue d’un voyage aux Caraïbes pour lui-même et sa conjointe de fait. La date de départ a été fixée au mois de décembre, et le tout a été payé par carte de crédit. L’un des privilèges offerts aux titulaires de cette carte est une « assurance annulation » qui accorde un remboursement au titulaire dont le voyage, réglé au moyen de la carte de crédit, a été annulé dans certaines circonstances. La disposition en question prévoit le remboursement complet des coûts du voyage dans l’éventualité « du décès, d’une maladie, d’une blessure ou d’une mise en quarantaine du titulaire, d’un membre de sa famille immédiate, de son compagnon de voyage ou d’un membre de la famille immédiate de celui-ci. La maladie ou la blessure doit nécessiter la consultation et l’intervention d’un médecin et ce dernier doit recommander l’annulation du voyage ».

À l’insu de M. A. et de sa conjointe de fait, la fille de cette dernière a consulté un médecin au début de septembre, c’est-à-dire avant la réservation du voyage, pour des douleurs abdominales. Âgée de la mi-vingtaine et autonome, cette jeune fille n’habitait plus avec sa mère et M. A. En réalité, M. A. et sa conjointe ont appris que la fille de celle-ci avait consulté un médecin seulement deux mois après le fait, après qu’elle a obtenu ses résultats de tests et informé ses parents que le médecin avait recommandé de l’opérer pour lui retirer une masse cancéreuse. La jeune fille ayant évidemment été inscrite à une liste d’attente, aucune date précise n’avait été fixée pour l’opération, qui serait effectuée « le plus tôt possible ». La jeune fille a finalement appris que son opération devait avoir lieu quelques jours après le départ pour les Caraïbes de M. A. et de sa conjointe de fait, et c’est pourquoi ces derniers ont décidé d’annuler leur voyage.

Avant de procéder à l’annulation, M. A. a communiqué avec l’administrateur des demandes de règlement et obtenu les formulaires nécessaires pour soumettre une demande de remboursement du voyage annulé. Un dossier a été ouvert, puis M. A. s’est empressé de remplir et de soumettre son formulaire, ainsi que celui qui devait être rempli par le médecin traitant.

Environ six semaines plus tard, M. A. a reçu la réponse de l’administrateur des demandes de règlement, qui refusait de lui accorder un remboursement parce que « l’annulation du voyage n’est pas garantie par les modalités de la police d’assurance ».

Bien que M. A. ait téléphoné plusieurs fois à l’administrateur pour connaître les raisons pour lesquelles sa demande de règlement n’était pas « garantie », la société d’assurances s’est contentée d’envoyer deux autres lettres qui reprenaient la même justification. Au cours d’un de ses appels, M. A. a finalement appris que sa demande a été refusée parce que la fille de sa conjointe avait consulté un médecin avant qu’il fasse ses réservations. M. A. ne comprenait pas cette explication, ni lui, ni sa conjointe n’ayant été informé de la chose avant que le diagnostic ne soit confirmé, plusieurs mois après avoir réservé leur voyage.

Cette incompréhension était d’autant plus profonde que la conjointe de M. A., qui avait présenté une demande similaire à son propre assureur, s’était vu rembourser les coûts du voyage annulé moins d’un mois après avoir envoyé sa demande.

M. A. a donc décidé de communiquer avec l’OAP. Notre ARD lui a recommandé d’écrire au gestionnaire du service des demandes de règlement de son assureur plutôt que de continuer à téléphoner à l’administrateur, ce que M. A a fait. N’ayant reçu aucune réponse après deux mois, il a de nouveau communiqué avec l’OAP, et notre ARD a pris l’initiative d’écrire lui-même à l’ombudsman de l’assureur, réclamant qu’une réponse soit fournie à la lettre de M. A. Deux jours plus tard, le bureau de l’ombudsman a répondu à M. A., et une copie de la lettre fut également envoyée à l’OAP.

À terme, l’assureur de M. A. lui a expliqué qu’il refusait de rembourser le voyage parce qu’il jugeait que l’état de la jeune fille ne correspondait pas à la définition de « maladie » énoncée dans la police. En effet, il ne s’agissait pas d’une « maladie soudaine », puisque la jeune fille a éprouvé des symptômes nécessitant une visite chez le médecin avant que le voyage ne soit réservé. Une telle interprétation est courante parmi les assureurs, qui sont d’avis que tout état pathologique faisant l’objet d’une visite chez le médecin avant la réservation d’un voyage, mais diagnostiqué après cette réservation, constitue un terme retenu au lieu de condition préexistante non garantie par la police d’assurance voyage.

La mésaventure de M. A. a toutefois connu une issue positive, lorsque la société émettrice de sa carte de crédit a accepté de rembourser la totalité des coûts du voyage annulé, à la lumière des circonstances et en reconnaissance du bon dossier de ce client de longue date.

Dissiper les doutes (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme F. a téléphoné à l’OAP pour le compte d’un membre de sa famille, M. L., afin d’obtenir de l’aide relativement au rétablissement de prestations d’invalidité qui avaient été suspendues en vertu d’une police d’assurance collective. M. L. ne pouvait pas intervenir lui-même en raison de son invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a appris que M. L. avait touché des prestations d’invalidité de courte durée pendant six mois. Des prestations d’invalidité de longue durée lui ont également été versées à titre d’essai pendant un an. Ces prestations ont toutefois été suspendues à la suite d’un examen médical indépendant effectué pour le compte de l’assureur. À la lumière de cet examen médical, en somme, l’assureur a suspecté l’assuré de feindre son invalidité et a contesté le fait que M. L. répondait aux critères d’« invalidité totale » définis à son contrat d’assurance.

Mme F. a donc téléphoné à l’OAP pour obtenir de l’aide relativement au rétablissement des prestations d’invalidité. Initialement passée en revue par un ARD, la plainte a ensuite été acheminée à un conciliateur, en vue d’un examen plus détaillé.

Sans surprise, le régime collectif de prestations d’invalidité de M. L. prévoit le versement de prestations pendant 24 mois si le demandeur peut prouver qu’il est devenu invalide dans le cadre de l’emploi qu’il occupait avant d’être frappé d’invalidité. Pour être admissible à des versements de prestations après cette période, le demandeur doit fournir la preuve de son incapacité à exécuter des tâches qu’il pourrait raisonnablement effectuer étant donné sa scolarité, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur de l’OAP a passé en revue les documents tirés du dossier de demandes de prestations que l’assureur avait précédemment fourni à Mme F. Il a ensuite discuté longuement avec elle de façon à confirmer la chronologie des événements et l’importance de sa participation au dossier jusqu’ici. Tenant compte de l’information déjà disponible, le conciliateur déterminé que la meilleure façon de traiter la demande consisterait à examiner le dossier de demande de prestations de l’assureur. Ce dernier s’est empressé d’accepter la suggestion et s’est montré fort coopératif en fournissant un dossier complet.

L’examen du dossier de demande de prestations de l’assureur et des renseignements supplémentaires fournis par la représentante de l’assuré a permis d’apprendre que M. L. avait quitté son emploi rémunéré au salaire minium dans l’industrie du tourisme d’accueil afin de se rapprocher de sa famille. Le dossier a également révélé que M. L. présentait des antécédents de troubles mentaux s’aggravant progressivement et qui ont mené à son hospitalisation au moment de l’examen du concilateur.

Le conciliateur comprenait les motifs à l’origine des préoccupations de l’assureur quant à la preuve d’invalidité, qui se fondait sur des données non scientifiques qui portaient à croire que M. L. était actif physiquement, ayant même déployé certains efforts pour se trouver un emploi. L’examen des faits relatifs à la demande a toutefois mené l’agent à conclure que l’assuré souffrait réellement d’une grave incapacité mentale qui allait en s’aggravant.

N’ayant pas été clairement diagnostiquée au moment où l’assureur a pris la décision de mettre fin aux prestations, cette incapacité a été diagnostiquée de façon irréfutable au moment où l’agent de l’OAP a passé le dossier en revue.

Au terme de son examen, le conciliateur a préparé une proposition écrite détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant le bien-fondé des préoccupations de celui-ci, ainsi que la complexité et la difficulté de la demande, le conciliateur était toutefois d’avis que les preuves ne permettaient pas de conclure que l’assuré feignait son invalidité, suggérant que la totalité des circonstances ultérieures, qui pointaient vers une détérioration de l’état mental de M. L., soit également prise en compte.

Après avoir pris connaissance de l’analyse de notre conciliateur, l’assureur a renvoyé la demande à son service de traitement, pour une étude plus poussée. Au moment opportun, la société d’assurances a proposé deux options à M. L., soit un règlement forfaitaire ou le rétablissement des prestations comme à l’époque où l’assureur reconnaissait inconditionnellement que M. L. était totalement invalide et ne pouvait occuper quelque emploi que ce soit. Le conciliateur de l’OAP a jugé que cette offre était équitable, et c’est l’option du rétablissement des prestations qui a été retenue.

Une option de participation manquante (La vie)

Posted on: février 12, 2016

En 2003, Mme C. a souscrit deux polices d’assurance vie entière pour chacun de ses enfants, A. et D. Achetées au même moment, les deux polices prévoyaient un capital assuré de 300 000 $ chacune, ainsi que les mêmes options de participation aux bénéfices – bonification d’assurance libérée -, ce qui permettrait au capital assuré et à la valeur de rachat brute des polices de croître chaque fois que l’assureur déclarerait un dividende.

Au moment de l’achat des polices, l’agent d’assurance de Mme C. a bien évidemment montré à cette dernière plusieurs scénarios illustrant de façon graphique le rendement (non garanti) des différentes options selon diverses hypothèses.

L’intention de Mme C. était de sélectionner la même option de participation pour les deux polices, à la lumière du scénario illustré qu’elle avait choisi avec l’aide de son agent d’assurance. Comme Mme C. ne parle, ni ne lit l’anglais couramment, elle s’est fiée à son agent, qui a rempli les formulaires de demande, y compris sélectionné une option de participation aux bénéfices.

Les deux polices ont été émises et des relevés annuels ont été envoyés. Après deux ans, Mme C. a constaté que la bonification d’assurance libérée prévue à la police de son fils différait grandement de celle de la police de sa fille. Soupçonnant une erreur, elle a rapidement téléphoné à son agent d’assurance pour obtenir des explications quant à cette différence. Or, en guise de réponse, on lui a demandé d’attendre l’arrivée de ses prochains relevés annuels.

Comme les troisièmes relevés annuels indiquaient eux aussi une différence entre les deux polices, Mme C. a demandé à son agent d’assurance de se pencher sur la question. L’examen de celui-ci a permis de confirmer que les options de participation aux bénéfices des polices de A. et de D. étaient différentes.

En effet, il semble que la police de A. ait été établie conformément à l’option de participation retenue par Mme C. et indiquée sur le formulaire de demande. Dans le cas de D. cependant, la section réservée à l’option de participation aux bénéfices du formulaire de demande n’a pas été remplie, et c’est pourquoi l’assureur a appliqué l’option « par défaut », comme le prévoit le contrat d’assurance.

L’agent a signalé l’erreur à l’assureur, qui a accepté de modifier l’option de participation aux bénéfices de la police de D., mais seulement de façon non rétroactive. Peu après, la fille de Mme C. a communiqué avec l’OAP afin que nous l’aidions à faire modifier l’option de participation aux bénéfices de sorte qu’elle s’applique depuis la date d’émission de la police d’assurance de D.

Un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a rapidement vérifié les faits et examiné les documents pertinents, puis recommandé à la fille de Mme C. d’écrire à l’ombudsman de l’assureur. Il lui a également conseillé d’insister sur le fait qu’il était clair que les deux polices devaient être identiques, que le problème résulte d’une simple erreur de la part de l’agent et que l’assureur n’a pris aucune mesure pour aviser Mme C. que la police de D. prévoyait une option de participation aux bénéfices différente des scénarios illustrés qui lui avaient été présentés.

À la suite de cette lettre, la société d’assurances a procédé à une enquête détaillée. L’ombudsman de l’assureur a ainsi reconnu, de concert avec l’ARD, que la police aurait dû être établie conformément au scénario illustré qui accompagnait le formulaire de demande et qu’à défaut de cela, tout écart entre le scénario sélectionné et la police émise pour D. aurait dû être porté à l’attention de Mme C.

Enfin, l’assureur a reconnu que la solution la plus appropriée consistait à corriger l’option de participation aux bénéfices de façon qu’elle s’applique rétroactivement depuis la date d’émission de la police, ce qui aura pour effet d’accroître le capital assuré et la valeur de rachat brute de la police de D. L’assureur a également annoncé que l’enquête réalisée relativement à ce dossier a entraîné des modifications à ses procédures, de façon à garantir l’identification et la résolution rapides des cas similaires à l’avenir.

Erreur sur la medication (La vie)

Posted on: février 12, 2016

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé au cancer et sa famille a procédé à des funérailles dont les coûts s’élevaient à 7 500 $. Une demande de règlement a donc été présentée à la société d’assurance au moment opportun, aux fins de remboursement de ces coûts, et conformément aux pratiques habituelles, l’assureur a examiné les antécédents médicaux de Mme J. afin de déterminer si elle avait mentionné sa maladie sur la demande d’assurance.

La demande de règlement a été rejetée, l’assureur arguant que Mme J. avait répondu de manière erronée à l’une des questions sur son état de santé de la demande d’assurance, c’est-à-dire qu’elle avait répondu par la négative à la question « Au cours des trois (3) dernières années, le demandeur a-t-il reçu un traitement relatif à une combinaison d’hypertension et de diabète ou ces deux maladies ont-elles été diagnostiquées chez lui ? ». Si Mme J. avait répondu affirmativement à cette question, l’assureur aurait refusé de lui fournir une protection.

Bien que M. J. ait admis que son épouse était atteinte du diabète, il soutenait qu’on ne lui avait jamais appris qu’elle souffrait également d’hypertension. Or, l’assureur invoquait une note consignée au rapport de sortie d’hôpital (à la suite d’une opération au bras), qui affirmait que Mme J. souffrait d’hypertension et qu’elle prenait un médicament visant à traiter l’angine de poitrine et l’hypertension. À la lumière de cette information, l’assureur était d’avis que Mme J. aurait dû répondre par l’affirmative à la question de la demande d’assurance.

Étonné d’apprendre que son épouse souffrait d’hypertension, M. J. a montré la réponse de l’assureur à son médecin de famille, qui a confirmé que sa patiente n’était pas atteinte d’une telle affection. Il a également contesté l’information fournie par l’assureur relativement au médicament qui avait été prescrit à Mme J., affirmant qu’il avait prescrit ce médicament pour traiter le diabète de Mme J., et non l’hypertension, bien qu’il soit couramment utilisé pour soigner les deux maladies.

M. J. a soumis sa plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes, où un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a examiné son dossier. À la lumière des renseignements fournis par le médecin de famille, l’ARD a proposé à M. J. d’obtenir de ce dernier un rapport décrivant l’état de santé de son épouse au moment où elle a rempli la demande d’assurance. Dans ce rapport, le médecin de famille a confirmé que Mme J. ne souffrait pas d’hypertension attestée et qu’il avait prescrit le médicament en question non pas pour traiter l’hypertension, mais bien le diabète de sa patiente, contrairement à ce que l’assureur alléguait. Le médecin a également mentionné qu’il est possible que la tension artérielle de Mme J. ait été temporairement élevée en raison de l’opération qu’elle avait subie au bras, mais a confirmé que cette tension a repris une valeur normale après que sa patiente a récupéré de l’opération.

L’OAP a transmis un exemplaire de la lettre du médecin à l’assureur, lui demandant de revoir sa décision. Après avoir pris connaissance de la lettre du médecin, l’assureur a conclu que Mme J. l’avait correctement informé de son état de santé dans sa demande d’assurance, puis a accepté de verser la totalité des prestations exigées dans la demande de règlement.

Confusion autour de la protection (Voyage)

Posted on: février 12, 2016

Un couple d’Ontariens a planifié un voyage d’une vingtaine de jours au Pérou, la date de leur départ ayant été fixée au 18 avril 2010. Payés à l’avance, les coûts totaux du voyage, qui s’élevaient à plus de 9 000 $ pour les deux personnes, comprenaient les billets d’avion et un circuit de visite organisé dans l’ensemble du pays.

Au moment de faire ses réservations, le couple a souscrit une assurance contre les risques suivants : annulation et interruption de voyage, soins médicaux d’urgence, perte ou vol des bagages et des effets personnels, accident aérien et accident de voyage. Le contrat d’assurance prévoyait le remboursement de « la portion non utilisée des dispositions de voyage prépayées ».

Comme prévu, le couple est parti le 18 avril, mais l’homme a été malade dès son arrivée au Pérou et a été hospitalisé à Lima le 19 avril. Ayant reçu un diagnostic de trouble cardiaque, l’homme est demeuré à l’hôpital pendant neuf jours, jusqu’à ce que son état se stabilise et qu’il soit en mesure de rentrer au Canada avec son épouse. Étant donné cette hospitalisation, le couple n’a malheureusement pas pu participer au circuit de visite organisé dans l’ensemble du Pérou qu’il avait réservé et qui devait partir de Lima le 20 avril.

Pendant l’hospitalisation de son époux, la femme a dû louer une chambre d’hôtel à Lima, et le couple a bien évidemment été dans l’obligation d’assumer toute une gamme de frais médicaux et de dépenses connexes en raison de ce séjour à l’hôpital.

Peu après être rentré en Ontario, le couple a présenté une demande de règlement en vertu de son assurance voyage. L’assureur a cependant rejeté une bonne partie des dépenses alléguées dans une lettre qui précisait que les pertes n’étaient pas entièrement garanties aux termes de la police d’assurance. Dans cette lettre, l’assureur cite les dispositions suivantes de la police : « Qu’est-ce qui est exclu de la protection ? […] La protection ne s’applique pas aux pertes, aux sinistres ou aux dépenses de quelque nature que ce soit causés directement ou indirectement par : c) des dispositions de voyage prépayées pour lesquelles aucune prime d’assurance n’a été payée. » L’assureur soutenait par ailleurs que la police d’assurance du couple ne prévoyait qu’un remboursement maximal de 400 $ par personne pour les dispositions de voyages prépayées.

Dès qu’il a reçu la lettre de l’assureur, l’homme a communiqué avec le centre d’appels de la société d’assurances afin de savoir pourquoi la protection ne s’appliquait pas à la totalité des dépenses de voyage prépayées. Le représentant n’ayant pas répondu de manière satisfaisante aux questions du consommateur, celui-ci s’est résolu à téléphoner à l’OAP après plusieurs appels infructueux à son assureur.

Conformément au processus de l’OAP, l’homme fut rapidement aiguillé vers une analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») afin d’obtenir de l’aide. Après avoir discuté avec l’homme des faits à l’origine de la demande de règlement, ainsi que de la position présentée dans la lettre de l’assureur, l’ARD a conclu que la section du contrat qui portait sur les éléments exclus de la protection et que l’assureur citait dans sa lettre ne s’appliquait pas dans les circonstances, car le couple avait souscrit une assurance voyage qui garantissait tous les risques, y compris « la portion non utilisée des dispositions de voyage prépayées ». L’ARD a donc recommandé à l’homme de répondre par écrit à la lettre de l’assureur, en fournissant la documentation exigée par celui-ci, de même que des références aux dispositions de la police qui s’appliquent à la demande de règlement.

Suivant les recommandations de l’ARD, l’homme a écrit à son assureur le 28 juillet. Quelques semaines plus tard, l’analyste a reçu un appel de ce consommateur, qui souhaitait la remercier de son aide et lui apprendre que son assureur lui avait remboursé une somme de plus de 9 000 $.

Au fil de la conversation, l’ARD a appris qu’une erreur administrative était vraisemblablement à l’origine du refus initial de l’assureur. Après que le consommateur a répondu à son assureur par écrit en précisant la nature et les types de protections souscrites, conformément à la recommandation de l’analyste de règlement des différends, cette erreur fut rapidement cernée et l’assureur s’est empressé de régler la demande de remboursement du consommateur.

Un examen rigoureux des faits (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme A. a écrit à l’OAP afin d’obtenir de l’aide après avoir échoué à faire renverser la décision de son assureur, qui avait interrompu le versement de ses prestations d’invalidité. Son assurance invalidité collective prévoyait le versement de prestations pour une période de vingt-quatre mois dans l’éventualité où elle serait incapable d’occuper son propre emploi. Pour être admissible à des prestations au terme de cette période, Mme A. devait fournir la preuve de son incapacité à occuper n’importe quel emploi pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience.

Le dossier a été soumis à un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui connaît bien le domaine des demandes de prestations d’invalidité. En effectuant un suivi auprès de Mme A., cet analyste a appris qu’elle était assistante en physiothérapie, une profession très exigeante sur le plan physique. Plusieurs années auparavant, Mme A. avait subi une fracture à la jambe ayant nécessité une opération, à la suite de laquelle elle avait présenté une demande de prestations d’invalidité aux termes de son assurance collective, demande qui avait été acceptée. Le conseiller a également appris que Mme A. a collaboré aux efforts déployés par son assureur pour favoriser son retour au travail en participant activement au programme de réadaptation qui lui avait été prescrit et en se soumettant à une évaluation des capacités fonctionnelles (ECF) visant à déterminer son aptitude au travail. À la suite de l’ECF, Mme A. a reçu de son assureur une lettre l’informant que le versement des prestations cesserait au terme d’une période de six mois, soit la période d’« incapacité à occuper son propre emploi ». Mme A. a tenté à plusieurs reprises de faire renverser la décision de l’assureur d’interrompre le versement des prestations, mais en vain.

À la suite de cette discussion, l’ARD a examiné la documentation qu’il avait demandé à Mme A. de lui faire parvenir, y compris la correspondance échangée avec l’assureur, les rapports médicaux, l’ECF et les documents soumis au RPC à l’appui de la demande de prestations d’invalidité. L’analyste a alors remarqué que, bien que l’assureur ait tiré des résultats de l’ECF la conclusion que Mme A. pouvait effectuer un « travail sédentaire », le rapport lui-même ne mentionnait qu’une « capacité perçue à effectuer des travaux sédentaires légers tolérés ». Qui plus est, l’assureur n’avait procédé à aucune analyse des compétences transférables (ACT) à l’appui de sa conclusion selon laquelle Mme A. disposait des compétences et des capacités nécessaires pour occuper un poste sédentaire tel que celui de secrétaire ou de réceptionniste.

L’ARD a également remarqué qu’au moment où il a pris la décision d’interrompre le versement des prestations, l’assureur semblait accorder beaucoup d’importance au fait que, durant la période initiale de versement, Mme A. avait réussi haut la main un cours de formation de six semaines en terminologie médicale et qu’elle avait répondu à des offres d’emploi dans le cadre desquels elle pourrait mettre ses nouvelles compétences en application. L’analyste a en outre noté que le dossier de Mme A. comprenait des preuves claires et manifestes de la détérioration de son état de santé au cours des deux années qui ont suivi l’interruption des prestations.

Tous ces facteurs ont donc incité l’ARD à conclure que divers motifs justifiaient le renvoi du dossier à un conciliateur de l’OAP aux fins d’examen approfondi.

Le concilateur a examiné le dossier, discuté longuement avec Mme A., puis déterminé que la prochaine étape consisterait à passer en revue le dossier de demandes de prestations de l’assureur. Conformément aux procédures de l’OAP, l’assureur a acquiescé à la demande du conciliateur et lui a rapidement transmis ce dossier.

À la lumière de l’examen du dossier de l’assureur, il semblait que le refus de la demande de prestations d’invalidité de Mme A. se fondait sur la réussite manifeste d’un programme de réadaptation professionnelle, ainsi que sur l’ECF effectuée après dix-huit mois de la période initiale de demande de vingt-quatre mois.

Par ailleurs, l’état physique et mental de l’assurée s’étant clairement aggravé, celle-ci a clairement eu de la difficulté à terminer le programme de réadaptation qu’elle devait suivre afin d’éviter l’interruption de ses prestations. Le dossier de l’assureur présentait également des opinions contraires quant à la capacité de l’assurée à fonctionner dans quelque environnement de travail que ce soit. Qui plus est, la demande initiale de prestations que Mme A. avait présentée au RPC a été approuvée après avoir été d’abord rejetée.

Au terme de son examen, le concilateur a envoyé une proposition écrite détaillée à l’assureur, lui recommandant de revoir sa décision. L’assureur a réagi au moment opportun, en suggérant à Mme A. de se soumettre à un examen médical indépendant. Cet examen a permis de déterminer qu’elle était bel et bien incapable d’occuper quelque emploi que ce soit pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience. Ayant approuvé l’évaluation du médecin examinateur indépendant, l’assureur a rapidement accepté de verser les prestations de façon continue, sous réserve d’un rajustement approprié s’appuyant sur les prestations du RPC déjà touchées.