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Décrypter les politiques d’assurance de personnes : un guide simple

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Les politiques d’assurance de personnes peuvent être déroutantes. À moins que vous ne travailliez dans ce secteur, toute la terminologie spécifique, les détails, ainsi que les différentes clauses et sous-clauses peuvent sembler être une langue étrangère. 

Mais ne vous inquiétez pas ! Vous n’êtes pas seul(e) dans cette situation. Ce guide vous aidera à comprendre votre police d’assurance. 

Prêt(e) à commencer ? Apprenons ensemble comment lire une police d’assurance de personnes. 

Points clés 

→ Savoir comment lire une police d’assurance 

→ Les éléments communs dans les politiques que les consommateurs négligent souvent 

→ Que faire si vous avez une plainte concernant votre assurance de personnes 

Que contient votre police ? 

Avantages de la police

 Votre parcours commence par les détails des avantages de votre couverture. Le titre de cette section varie d’une compagnie à l’autre. En général, elle s’intitule Tableau des prestations, Spécifications de la police, Détails de la police, ou un terme similaire. La section Avantages de la police résume votre police. Elle comprend des détails tels que votre numéro de police, les montants de couverture, la durée de la police et les montants des primes. 

Définitions

Chaque police inclut une section de définitions. Comprendre ces termes est essentiel pour comprendre votre police. Par exemple, « bénéficiaire » dans une police d’assurance-vie désigne l’individu qui recevra le paiement à la mort de la personne assurée. Lisez attentivement la section Définitions. Si vous trouvez des termes que vous ne comprenez pas, consultez ce glossaire complet des termes d’assurance ou contactez votre assureur pour une explication. 

Couverture

La section Couverture explique ce que couvre votre police et pour quel montant. La couverture d’assurance maladie peut inclure l’hospitalisation, les médicaments et les interventions chirurgicales. La couverture d’assurance-vie inclut généralement la prestation de décès et peut également englober des situations comme une maladie en phase terminale. La couverture d’assurance invalidité effectue généralement des paiements mensuels pour remplacer le revenu si vous devenez invalide et incapable de travailler. 

Exclusions

Les exclusions précisent ce que la police ne couvre pas. Une lecture attentive de cette section vous évitera des surprises désagréables plus tard. Ne présumez jamais que vous êtes couvert pour une situation ou un service particulier — lisez les Exclusions pour ajuster vos attentes. 

Limitations/Restrictions

Les limitations concernent les conditions ou procédures couvertes par une police, mais à un niveau d’avantage inférieur à la normale, et les restrictions concernent des conditions ou procédures couvertes, mais avec certaines conditions. 

Primes

Les primes représentent le montant que vous paierez pour maintenir la police active. Il est essentiel de savoir combien vous devez payer chaque mois et à quelle date le paiement est dû. Par exemple, si vous ne payez pas votre prime d’assurance-vie, vous perdez votre couverture à moins de faire le paiement pendant la période de grâce.

Bénéficiaires

Pour certains types de polices, comme la vie, les rentes, les maladies graves ou les polices d’invalidité, vous devrez désigner qui recevra les avantages en cas de décès. Le bénéficiaire est souvent, mais pas toujours, un conjoint ou un partenaire. Assurez-vous que cette information est correcte et mettez-la à jour en cas de changement de situation.

Réclamations

Enfin, votre police expliquera comment déposer une réclamation. Se familiariser avec ce processus peut éviter des complications durant une période difficile.

Quatre éléments souvent négligés dans les polices d’assurance 

Le volume d’information peut être accablant lorsqu’on lit une police d’assurance. Voici quatre choses courantes que les consommateurs négligent souvent en lisant une police : 

Exclusions et Limitations/Restrictions 

Lorsque vous achetez une police d’assurance, il est facile de vous concentrer sur ce qui est couvert et de rater des informations importantes sur les exclusions, limitations ou restrictions. Par exemple, certaines polices d’assurance maladie peuvent exclure les conditions préexistantes.

Périodes d’attente

Les polices d’assurance ont souvent des périodes d’attente pendant lesquelles vous ne touchez pas de couverture/paiement, même si vous avez commencé à payer des primes. Les périodes d’attente sont particulièrement courantes dans l’assurance invalidité. Il est essentiel de savoir combien de temps dure cette période pour mieux planifier votre période d’invalidité.

Définitions

Les consommateurs font parfois des suppositions incorrectes sur la signification des termes dans leurs polices. Vérifiez les sections Définitions avant d’engager des dépenses que vous pensez être remboursées par votre assureur. En plus de la section Définitions principale que nous avons abordée ci-dessus, il peut également y avoir des définitions spécifiques dans les descriptions de chaque type de couverture.

Mise à jour de votre adresse

En tant que propriétaire de la police, vous devez informer la compagnie d’assurance de tout changement d’adresse postale. Il est également utile de fournir à l’assureur votre adresse électronique, car une grande partie des communications commerciales modernes se font par courrier électronique plutôt que par Postes Canada. Ne pas mettre à jour des informations personnelles de base comme votre adresse peut avoir de graves conséquences sur le résultat d’une réclamation ou lors du renouvellement de la police s’il y a un changement dans le montant de la prime. 

Que faire si vous avez une plainte concernant votre assurance de personnes 

Des différends peuvent survenir entre les consommateurs et les assureurs. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre compagnie d’assurance concernant votre réclamation, vous pouvez leur demander de revoir leur position. Chaque assureur au Canada est tenu de fournir aux consommateurs un processus pour traiter les plaintes. 

Et si, à la fin du processus de plaintes de votre assureur, vous n’êtes toujours pas satisfait(e), l’OAP est là pour vous aider. Vous pouvez soumettre votre plainte à l’OAP pour un examen gratuit, rapide, indépendant et impartial. Découvrez comment fonctionne le processus ici. 

Étude de cas

Résolution de messages contradictoires – L’OAP aide une mère et son enfant avec une réclamation d’assurance santé refusée

Lire l’étude de cas

Conclusion

Une lecture attentive et informée de votre police d’assurance-vie ou santé peut faire toute la différence lorsque vous en avez le plus besoin. Connaître la signification des termes et ce qui est inclus dans votre police (et ce qui ne l’est pas) vous aide à prendre des décisions éclairées.

Pour plus d’informations, consultez les informations pour les consommateurs de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes et le Guide sur l’assurance-vie (anglais uniquement).

Guide pour l’assurance voyage

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Ce guide pour l’assurance voyage vous aidera à comprendre quelle protection pourrait vous servir afin d’avoir une tranquillité d’esprit lors de vos voyages à l’étranger.

Dans cette page :

→ Types d’assurance voyage

→ Comment choisir votre assurance voyage

→ Comment vous assurer que vous avez une protection suffisante

→ Annulation de voyage

→ Questions à poser sur les exclusions en matière d’assurance voyage

→ Juste avant de partir…

→ Les 5 principales raisons de refus d’une réclamation d’assurance voyage

Téléchargez la liste de vérification de l’assurance voyage

Types d’assurance voyage

Globalement, il y a quatre grandes catégories d’assurance voyage disponibles :

Par voyage

Ce type d’assurance voyage s’applique à un voyage unique—comme un voyage en famille en Floride ou un séjour romantique avec votre partenaire à Paris.

Annuelle

Ce type d’assurance s’adresse aux voyageurs qui passent beaucoup de temps à l’extérieur du Canada—par exemple, les voyageurs qui se rendent en Floride pendant plusieurs mois durant l’hiver.

Carte bancaire

Les cartes de crédit peuvent également offrir des protections d’assurance voyage pour les urgences médicales ou les annulations de voyage et pour les dommages matériels, comme la perte de bagages ou les accidents automobiles.

Avantages collectifs

Vos prestations complémentaires pour soins de santé (c.-à-d. vos avantages collectifs) peuvent vous donner droit à des primes d’assurance voyage réduites.

Une famille se prépare à partir en voyage.

Comment choisir votre assurance voyage

Au moment de déterminer le bon type d’assurance voyage, demandez conseil auprès d’un professionnel qualifié concernant le type de protection d’assurance à souscrire. Notre outil Choisir une assurance peut vous aider à trouver lesquelles de nos sociétés membres offrent des assurances voyage.

Ne soyez pas timide—Posez toutes vos questions à votre courtier en assurance ou à votre assureur afin de vous sentir à l’aise et en confiance concernant votre police. Téléchargez notre liste de vérification de l’assurance voyage pour vous assurer d’avoir posé toutes les questions importantes au moment de choisir une police d’assurance qui répond à vos besoins.

CONSEIL : N’attendez pas à la dernière minute pour planifier votre assurance voyage.

C’est normal d’être enthousiaste à l’idée de voyager et d’être concentré sur la planification des détails amusants. Toutefois, il est primordial de consacrer du temps et une partie de votre budget au choix d’une assurance voyage. Les décisions de dernière minute concernant votre assurance voyage vous poussent souvent à choisir une police moins dispendieuse, ce qui peut finir par vous poser problème.

Comment vous assurer que vous avez une protection suffisante

Lors du choix d’une assurance voyage, il est vital de vous assurer d’avoir une protection suffisante pour les dépenses médicales d’urgence.

Votre protection de base doit inclure les dépenses médicales d’urgence pour vous et votre famille (s’ils voyagent avec vous). Le montant de la protection dont vous avez besoin dépendra de votre situation particulière. La fourchette est généralement comprise entre 3 M$ et 5 M$ CAD. Déterminez la franchise—si la police couvre 100 % des dépenses, elle pourrait vous coûter plus cher, mais vous pourriez économiser beaucoup d’argent en cas d’urgence.

Déterminez également la limite ou l’indemnité totale maximale pour toutes les personnes couvertes par votre police d’assurance. Le montant maximum d’indemnité est crucial si une urgence (par exemple, une catastrophe naturelle, une pandémie ou un conflit militaire) survient pendant votre voyage. Si votre police a un montant maximum d’indemnité, cela pourrait réduire le montant total de la protection médicale à laquelle vous avez droit.

CONSEIL : Obtenez le numéro d’urgence de votre assureur.

Demandez à votre courtier d’assurance ou à votre assureur s’il vous fournira un numéro mondial d’urgence 24 h/24 et 7 j/7 en français et des services de traduction pour les fournisseurs de soins de santé de votre pays de destination.

Votre assurance voyage devrait toujours traiter d’au moins quatre aspects essentiels :

Évacuation médicale

Votre police doit couvrir le coût de votre évacuation médicale vers le Canada (ou la destination la plus proche où vous pourrez recevoir des soins médicaux adéquats). Ces coûts doivent inclure une escorte médicale ou un accompagnateur tout au long de votre évacuation.

Conditions médicales préexistantes

De nombreuses polices incluent une clause de condition préexistante. Cela signifie que si vous souffrez d’une condition médicale préexistante, toute réclamation en lien avec cette condition sera exclue de la protection d’assurance de votre police.

Demandez à votre assureur de vous fournir sa définition exacte d’une «condition médicale préexistante» et toutes les restrictions que cette définition pourrait représenter pour vous compte tenu de vos antécédents médicaux. N’oubliez pas de vérifier la protection des troubles de santé mentale ou d’une grossesse si l’une ou l’autre de ces situations s’applique.

Demandez un accord écrit de votre compagnie d’assurance qui stipule qu’elle couvre votre (vos) condition(s) médicale(s) préexistante(s). Assurez-vous que cet accord écrit comprend les clauses suivantes :

  • Une clause de stabilité indiquera la durée durant laquelle une condition médicale préexistante doit être considérée comme stable avant votre voyage—aussi appelée « période de stabilité ». Votre condition médicale ne peut pas changer pendant cette période (y compris votre traitement et vos symptômes). Autrement dit, cette clause peut confirmer la protection d’une condition préexistante, si elle est demeurée stable au cours d’une période définie.
  • Une clause de compassion, qui stipule qu’une déclaration inexacte de votre part n’annule pas la police toute entière; et
  • Une clause de changement d’état de santé vous couvre si votre condition médicale venait à changer avant votre voyage.

Rapatriement en cas de décès

Demandez à votre compagnie d’assurance si la police d’assurance voyage en question couvre le rapatriement. Ce n’est certainement pas quelque chose auquel on veut penser avant nos vacances, mais si vous décédez à l’étranger, rapatrier votre corps au Canada peut s’avérer difficile et coûteux.

La mise en place d’un plan, juste au cas où, allégera la charge financière qui repose sur les épaules de votre famille.

Vos dates de voyage

Soyez précis(e) concernant les dates de votre voyage et quand vous serez à l’extérieur du Canada. Demandez s’il y a une période maximum de temps pour la protection d’assurance. Déterminez si vous pouvez renouveler ou prolonger votre protection et, le cas échéant, le délai de préavis dont votre assureur a besoin pour la prolonger.

Si vous décidez de prolonger votre voyage, mais que vous êtes blessé(e) et que vous avez besoin de soins médicaux, vous ne serez pas couvert(e) si votre police est expirée.

Une famille bouleversée à cause d'un voyage annulé.

Annulation de voyage

Les modalités d’annulation dépendent de votre assureur et de votre police. Vous devez vous renseigner sur les modalités qui permettent l’annulation d’un voyage, déterminer si votre assureur vous remboursera, et jusqu’à quel montant.

Vérifiez la date d’entrée en vigueur de votre police (c’est-à-dire la date à laquelle la protection commence) auprès de votre compagnie d’assurance. Elle peut varier selon le type d’assurance souscrite. Les assureurs peuvent vous permettre d’annuler votre assurance voyage avec un remboursement total avant la date d’entrée en vigueur de votre police, mais ne partez jamais du principe que ce sera le cas pour vous. Posez toujours la question et confirmez la date d’entrée en vigueur.

Nous vous conseillons de vous renseigner sur les circonstances atténuantes hors de votre contrôle qui pourraient annuler votre voyage, comme une catastrophe naturelle, un conflit militaire ou une urgence de santé publique. Déterminez quels risques indépendants sont couverts par votre police et ce qu’il se passerait au cas où un tel événement venait à se produire—à savoir si vous recevrez un remboursement.

Il est particulièrement important de vérifier si la compagnie d’assurance refusera une réclamation si l’agence de voyages, la compagnie aérienne ou d’autres fournisseurs de services de voyage (y compris les hôtels) vous offrent une note de crédit ou un bon d’échange. Parfois, une note de crédit ou un bon d’échange ne sera pas utile, comme dans le cas d’un étudiant dont le voyage en Europe pendant sa dernière année de secondaire a été annulé.

Étude de cas :
Mésaventures aux portes du paradis

Découvrez comment l’OAP a aidé un consommateur qui s’est vu refuser le remboursement d’un voyage annulé dans les Caraïbes :

Lire l’étude de cas

Questions à poser sur les exclusions de voyage

Au Canada, nous avons la chance d’avoir accès à un système de soins de santé universel. Par exemple, disons que Lise souffre d’une pneumonie lors d’un passage dans sa ville natale d’Halifax et nécessite une hospitalisation d’urgence. Dans cette situation, notre régime canadien d’assurance universel prendra en charge tous les frais de traitement.

Mais, si Lise devient malade alors qu’elle rend visite à sa famille aux États-Unis et a besoin de soins d’urgence, elle pourrait devoir payer des factures médicales exorbitantes sans l’assurance adéquate en raison de certaines exclusions. Une raison de plus pour bien choisir son assurance voyage.

En effet, disons que Lise a souscrit une assurance voyage avant son séjour aux États-Unis mais qu’elle a oublié d’inclure les informations en lien avec une condition préexistante dans sa demande d’assurance. Cette omission pourrait compromettre ses réclamations pour des soins hospitaliers aux États-Unis et la ruiner financièrement puisque sa police pourrait être annulée. Le gouvernement du Canada ne prendra pas ces factures en charge.

Étude de cas : Quand est-ce qu’une condition médicale est préexistante?

Découvrez comment l’OAP a aidé un consommateur lorsqu’il s’est vu refuser un remboursement en raison d’une condition préexistante :

Lire l’étude de cas

Vous trouverez ci-dessous quatre exclusions à surveiller et à prendre en compte lors de la souscription d’une police d’assurance :

Vos antécédents médicaux

Vous devez impérativement divulguer tous vos antécédents médicaux dans votre demande adressée à votre courtier d’assurance ou à votre assureur. N’oubliez rien. Il est très important que vous divulguiez tous vos symptômes, même si vous n’avez jamais reçu de diagnostic ni de traitement pour ces symptômes.

Les assureurs refusent les réclamations d’assurance voyage principalement en raison de la découverte d’une condition préexistante lorsqu’une telle clause d’exclusion des conditions préexistantes existe dans la police. Également, lorsque l’assureur découvre d’autres renseignements médicaux qui n’ont pas été déclarés lors de la demande d’assurance, ceux-ci peuvent être considérés comme des fausses déclarations ou réticences. L’assureur peut conclure que ces renseignements étaient « d’importants facteurs de risque. »

Autrement dit, si l’assureur avait eu connaissance de cette information, il n’aurait pas émis la police ou il aurait facturé une prime plus élevée. Par ailleurs, les informations manquantes ne doivent pas nécessairement être en lien avec la réclamation refusée par l’assureur pour que ce dernier annule la police d’assurance.

Vous vous demandez sûrement comment votre assureur peut savoir que vous avez omis des antécédents médicaux dans votre demande. Il réclamera et examinera vos dossiers médicaux afin de traiter votre réclamation.

De plus, si votre état de santé change avant votre voyage—en raison de quelque chose d’aussi bénin qu’un saignement de nez ou une toux—contactez votre courtier d’assurance ou votre assureur pour le prévenir.

CONSEIL : Demandez à votre médecin de remplir les questions de santé dans votre demande.

Demandez à votre médecin de remplir les questions de santé dans votre demande. Il pourrait vous facturer des frais, mais il pourrait bien s’agir d’un des meilleurs investissements que vous puissiez faire—une facture d’hôpital américain peut s’élever à 200 000 $ CAD ou plus.

Vos partenaires de voyage

Posez des questions précises afin de savoir qui de vos partenaires de voyage sera couvert par votre police. Imaginons que vous voyagez avec votre partenaire, mais que vous n’habitez pas à la même adresse. Dans ce cas, il ou elle ne sera probablement pas couvert(e) par votre assurance voyage.

Vérifiez que votre famille est protégée par votre régime d’assurance voyage et déterminez le montant de leur protection.

Vos activités à haut risque

Qu’allez-vous faire pendant vos vacances? Allez-vous participer à des activités à haut risque, comme la paravoile ou la plongée sous-marine? Si vous avez l’intention de participer à des activités qui pourraient entrainer des blessures ou un décès, demandez à votre compagnie d’assurance si elle couvre les accidents liés à ces activités dans le cadre de votre protection d’assurance.

Votre destination

Supposons que vous voyagez vers une destination pour laquelle le gouvernement canadien a émis un avertissement vous déconseillant d’y séjourner. Dans ce cas, votre assureur pourrait ne pas être en mesure de vous proposer une protection d’assurance voyage. Mentionnez votre (vos) destination(s) à votre assureur, notamment si vous faites escale dans plusieurs pays.

Demandez-lui si les modalités de protection changeront si l’avertissement s’aggrave après l’achat de votre assurance voyage.

Consultez le site des conseils aux voyageurs et avertissements du gouvernement du Canada avant de planifier votre voyage et peu de temps avant de partir. Préparez-vous à obtenir un refus d’assurance voyage si vous prévoyez voyager dans un des pays qui ont reçu l’avertissement « Éviter tout voyage » sur le site.

Si vous voyagez vers une destination faisant l’objet d’un avertissement, vérifiez auprès de votre assureur la limite ou l’indemnité totale maximale pour tous les participants du voyage couverts par la police d’assurance.

Une personne recevant un SMS indiquant que son vol a été annulé en raison de la COVID-19.

Juste avant de partir…

Nous vous conseillons d’effectuer ces quelques préparatifs concernant votre assurance voyage avant de monter à bord de votre avion, train ou automobile :

  • Lisez attentivement votre police avant de partir. Si vous avez des questions, contactez votre courtier d’assurance ou votre assureur pour qu’il les rende claires comme de l’eau de roche. Ne présumez jamais rien concernant les modalités de votre police.
  • Écrivez le numéro d’urgence de votre compagnie d’assurance voyage sur papier en trois exemplaires. Placez un exemplaire dans vos bagages et conservez le deuxième sur vous en tout temps pendant votre séjour. Donnez le troisième à un ami ou un proche resté au Canada. Sauvegardez ces informations dans votre téléphone cellulaire.
  • Lorsque vous êtes à l’étranger, contactez votre assureur dès que possible avant de recevoir un traitement car vous pourriez avoir besoin d’une approbation, ou après avoir reçu des soins de santé pour l’informer de ce qu’il s’est passé. Demandez des rapports et des factures détaillées du médecin ou de l’hôpital qui vous a aidé (cela peut s’avérer difficile si vous êtes de retour à domicile). Faites des photocopies de vos reçus médicaux, mais envoyez les originaux à votre courtier en assurance ou assureur.
CONSEIL : Demandez une carte de voyage.

Demandez une carte de voyage à votre courtier d’assurance ou assureur. Elle indiquera les coordonnées des personnes à contacter si vous devez déposer une réclamation.

Un homme bouleversé par une demande de remboursement d'assurance voyage refusée.

Les 5 principales raisons de refus d’une réclamation d’assurance voyage

Vous devez impérativement divulguer tous vos antécédents médicaux et les détails de votre voyage, autrement, votre réclamation pourrait être refusée.

Les 5 principales raisons de refus d’une réclamation d’assurance voyage :

  • Renseignements sur les conditions médicales préexistantes non divulgués. L’assureur découvre des renseignements médicaux manquants à votre demande, que l’assureur juge comme étant « un facteur de risque important. » Autrement dit, si l’assureur avait eu connaissance de cette information, il n’aurait pas émis la police ou il aurait facturé une prime plus élevée. Par ailleurs, les informations manquantes ne doivent pas nécessairement être en lien avec la réclamation refusée par l’assureur. La police pourrait ainsi devenir nulle.
  • Examens médicaux en attente. Si votre médecin a demandé des examens pour explorer une possible condition médicale et que vous n’avez pas encore complété les examens et reçu vos résultats au moment du début de la protection d’assurance. Souvenez-vous que les informations manquantes ne doivent pas nécessairement avoir un lien avec la réclamation refusée par l’assureur.
  • Changement de votre état de santé avant votre voyage. Si votre état de santé change avant le début de votre protection d’assurance et que vous n’en informez pas votre assureur, même si c’est un changement minime.
  • Ne pas aviser votre assureur de votre réclamation. Si vous n’informez pas votre assureur d’une réclamation dès que possible. Autrement dit, si vous allez à l’hôpital ou recevez des soins médicaux dans un autre pays et que vous n’informez pas rapidement votre courtier d’assurance ou assureur de la réclamation.
  • Effectuer une réclamation trop tard. Vous essayez de faire une réclamation pour un coût encouru après la période durant laquelle vous étiez couvert, parce que vous avez prolongé vos vacances et n’en avez pas informé votre compagnie d’assurance.

Si votre assureur a refusé votre réclamation d’assurance voyage et que la demande révision et ou l’appel de votre réclamation n’a pas été fructueux dans le cadre du processus interne de plainte, vous pouvez soumettre votre plainte à l’OAP pour un examen supplémentaire :

En savoir plus >>

Qu’est-ce qu’un Ombudsman ? Qu’est-ce qu’un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) ?

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Nous sommes l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP). Nous offrons aux consommateurs canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé un service public de mode alternatif de règlement des conflits qui est gratuit, bilingue, indépendant et impartial.

Ça semble bien, non ? Mais qu’est-ce qu’un ombudsman ou un ombudservice ? Comment fonctionne le processus du mode alternatif de règlement des conflifts (MARC) ?

Plus important encore, comment un ombudsman ou un MARC peut-il vous aider ?

Ombudsman : Un bref historique

Il y a plus de 200 ans, la Suède a nommé le premier ombudsman pour résoudre des problèmes complexes lorsque le roi était absent. Le terme « ombudsman » provient de « ombuds » (umboðsmaðr), qui signifie « agent de fondé de pouvoir » ou « représentant » en vieux norrois.

Aujourd’hui, il existe des bureaux d’ombudservice pour les gouvernements, organisations et institutions financières dans le monde entier.

Le saviez-vous ?

Plus de 100 pays sont membres de l’Institut international de l’ombudsman.

Que fait un Ombudsman ?

Un ombudsman peut examiner les plaintes du public concernant un gouvernement, certaines organisations ou des institutions financières. L’objectif d’un ombudsman est d’aider les deux parties à établir un terrain d’entente mutuelle.

Les consommateurs canadiens d’assurance vie et d’assurance santé peuvent nous soumettre une plainte s’ils ne sont pas satisfaits de la position finale de leur assureur au sujet d’une réclamation.

Voir notre processus de plaintes >>

Si votre plainte est révisable, nous pouvons examiner la décision concernant votre réclamation. Ensuite, si elle est fondée, nous pouvons proposer une recommandation non exécutoire à votre compagnie d’assurance vie ou santé.

N.B. : un ombudsman est impartial.

Un ombudsman est impartial, ce qui signifie qu’il ne représente pas le consommateur ni l’organisation et donc, dans le cas de l’OAP, qui aide à renforcer la confiance dans le secteur de l’assurance vie et de l’assurance santé au Canada.

Selon le « International Network of Financial Services Ombudsman Schemes », la caractéristique distinctive d’un ombudsman est le fait qu’il soit un « processus alternatif de résolution des conflits gratuit, indépendant, impartial, juste, rapide, efficace et informel ».

Le mode alternatif de règlement des conflits (MARC) en bref

Fondamentalement, un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) consiste à trouver des solutions équitables aux différends hors les tribunaux.

A mediator helping a consumer and an insurance company representative come to an agreement.
Un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

En d’autres mots, si vous avez une plainte à l’encontre de votre compagnie d’assurance vie ou santé, un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

Avantages du mode alternatif de règlement des conflits (MARC)

Considérez les avantages du MARC; vous seriez reconnaissants ! Le mode alternatif de règlement des conflits est :

  • confidentiel : les services d’un MARC ont des politiques de confidentialité strictes et ne peuvent partager vos informations avec qui que ce soit
  • beaucoup plus flexible que les procédures judiciaires
  • plus rentable qu’un litige – c’est un service gratuit pour le public
  • peut offrir une résolution plus rapide qu’un litige
  • applicable à plusieurs juridictions (par ex. provinces, pays) à la fois, évitant ainsi un engagement considérable de temps dans plusieurs poursuites

Comment un ombudsman peut-il m’aider ?

L’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP) offre un service public de mode alternatif de règlement des conflits impartial, indépendant, bilingue et gratuit aux 29 millions de Canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé.

Nous pouvons aussi guider les consommateurs durant tout le processus de plainte, répondre à leurs questions et les aider à trouver les polices égarées ou les polices de proches décédés.

Comment nous pouvons vous aider >>

L’anatomie d’une lettre de position finale : à quoi s’attendre de votre compagnie d’assurance vie ou d’assurance santé

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Une décision écrite de l’assureur qui présente sa position finale au sujet d’une réclamation d’un consommateur se nomme une lettre de position finale.

Voici à quoi s’attendre dans une lettre de position finale ↓

L'anatomie d'une lettre de position finale
Voir la version agrandie >>

Toutes les compagnies d’assurance ont un processus de plainte interne que vous devez suivre pour obtenir une lettre de position finale avant de soumettre votre plainte auprès de l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP).

Une fois que vous avez reçu une lettre de position finale, vous pouvez nous soumettre votre plainte.

Vous avez votre lettre de position finale ? Voici l’étape suivante :

Une fois que vous avez reçu une lettre de position finale de votre compagnie d’assurance vie ou d’assurance santé, vous pouvez soumettre votre plainte à notre ombudservice.

Si nous trouvons que votre plainte est révisable et fondée, nous pouvons effectuer un examen gratuit, indépendant et impartial.

Prenez quelques minutes pour en savoir plus sur notre processus de soumission d’une plainte afin d’apprendre à quoi vous attendre :

Voir le processus complet >>

Que faire quand un assureur refuse de payer une réclamation ?

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Saviez-vous que vous pouvez soumettre une plainte si votre compagnie d’assurance vie ou santé refuse votre réclamation ?

Avant de soumettre votre plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP), vous devez premièrement suivre le processus de plainte interne de votre compagnie d’assurance.

Puis-je m’adresser directement à l’OAP avec ma réclamation d’assurance refusée ?

L’OAP ne peut pas examiner une plainte concernant une réclamation refusée si vous n’avez pas suivi le processus interne de votre assureur.

Nous saurons que vous avez terminé ce processus si vous avez une « lettre de position finale » —une des premières choses que nous vous demanderons après avoir soumis une plainte à l’OAP.

Comment soumettre une plainte auprès de votre compagnie d’assurance vie ou d’assurance santé

1. Faites appel de votre réclamation refusée.

Si votre réclamation d’assurance vie ou santé est refusée, un analyste aux réclamations vous enverra une lettre de refus de votre réclamation. Chaque réclamation soumise est assignée à un analyste, dont le travail consiste à examiner ces réclamations pour voir si elles sont payables—ou non.

Une lettre de refus de réclamation.
Une lettre de refus de réclamation fournira des instructions détaillées pour expliquer comment faire appel de votre réclamation refusée.

Une lettre de refus de réclamation fournira des instructions détaillées pour expliquer comment faire appel de votre réclamation refusée. Vous aurez probablement à fournir des détails supplémentaires (par écrit) à votre assureur pour clarifier le contexte de votre réclamation.

Si vous recevez une deuxième lettre de refus de réclamation, vous avez maintenant les raisons de soumettre une plainte. 

Conseil : Soyez calme et courtois.

Essayer de régler une plainte peut être frustrant et stressant. Notre expérience nous indique qu’un comportement courtois amène une résolution plus facilement et plus rapidement.

2. Soumettre votre plainte d’assurance vie ou d’assurance santé à un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous avez fait appel sans succès de votre réclamation refusée, vous pouvez faire part de votre situation à un agent aux plaintes des consommateurs de votre compagnie d’assurance.

Un agent aux plaintes des consommateurs peut rendre une décision finale concernant votre plainte.

Un homme qui appel sa compagnie d'assurance.
Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

Conseil : Soumettez votre plainte par écrit (plutôt que par téléphone.)

Il est généralement mieux de soumettre votre plainte par écrit. De nombreuses compagnies d’assurance ont une adresse de courrier électronique ou un formulaire en ligne que vous pouvez utiliser pour soumettre votre plainte. Vous pouvez également l’envoyer par courrier.

Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

L’OAP offre un outil de liste des agents aux plaintes des consommateurs qui vous permet de trouver rapidement les coordonnées de l’agent aux plaintes de votre compagnie d’assurance (si vous ne voyez pas votre compagnie d’assurance sur cette liste, elle n’est pas une société membre de l’OAP).

Conseil : Comment structurer votre plainte par écrit  

• Écrivez « plainte » en haut de votre lettre ou dans l’objet de votre courriel.

• Soyez clair sur ce qui s’est mal passé et quand.

• Expliquez à votre assureur ce que vous attendez comme solution.

3. Obtenez une lettre de position finale d’un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous aurez terminé le processus de plainte de votre compagnie d’assurance, vous recevrez une « lettre de position finale ». Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

Une lettre de position finale en détail—date, numéro de référence, contexte et processus d'examen et position finale de l'assureur.
Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

4. Contactez l’OAP si vous n’avez pas eu de nouvelles de votre agent aux plaintes des consommateurs depuis 90 jours ou plus.

Si votre assureur prend plus de 90 jours pour vous transmettre sa décision, demandez à l’OAP de communiquer avec votre compagnie d’assurance afin d’effectuer un suivi concernant votre plainte.

Contactez nous >>

Que faire si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte

Vous avez suivi toutes les étapes ci-dessus, mais vous n’êtes toujours pas satisfait de la position finale de votre assureur ? Vous pouvez maintenant soumettre une plainte auprès de l’OAP. Si votre cas est révisable, nous pouvons effectuer un examen gratuit, indépendant et impartial.

En savoir plus >>

Comment retrouver une assurance-vie d’un défunt

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Si vous êtes chargé de régler les finances d’un être cher décédé, l’une de vos tâches pourrait être de savoir s’il avait une police d’assurance-vie.

La planification successorale peut être très complexes et exiger beaucoup de temps. Dans certains cas, les individus organisent leurs affaires avant leur décès. Mais, en cas de décès soudain ou imprévu, la famille et les proches peuvent jouer un rôle plus actif dans la gestion de la succession du défunt. Cela inclut les questions financières, comme l’assurance-vie.

Trouver la police d’assurance-vie du défunt

Lorsque vous gérez les affaires financières d’un défunt, vous pouvez trouver tout ce dont vous avez besoin dans un classeur ou sur son ordinateur. Ce n’est pas toujours le cas, et la recherche de tous les documents pertinents peut prendre beaucoup de temps.

Si vous savez que votre proche avait une police d’assurance-vie, voici une liste d’endroits où chercher :

Où rechercher une police d’assurance-vie perdue d’un défunt

  • Faites le tour des endroits de rangements possibles comme des coffres forts ou classeurs. 
  • Passez en revue tous les documents du défunt, en cherchant des polices, des relevés ou des avis d’une compagnie d’assurance. 
  • Vérifiez les relevés bancaires pour toute preuve de paiements de prime. 
  • Contactez l’agent d’assurance du défunt (si connu) et d’autres conseillers, comme des avocats et des comptables. Parfois, les polices sont conservées dans leurs dossiers. 
  • Contactez l’employeur du défunt, ou son ancien employeur si le défunt était retraité. Le service des ressources humaines aura de l’information sur le régime d’assurance collectif d’employés en exercice ou à la retraite. 
  • Si le défunt recevait des prestations d’invalidité d’un régime collectif, vérifiez s’il y avait une assurance vie également.
  • Contactez toutes les associations auxquelles était affilié le défunt. Beaucoup offre à leurs membres une assurance vie. Par exemple, les avocats, comptables, travailleurs de la construction, les enseignants, les employés du gouvernement ou les ingénieurs sont membres d’associations. 
  • Vérifiez auprès des sociétés de cartes de crédit pour voir si le défunt avait souscrit une assurance vie ou voyage émises avec la carte. 
  • Si le défunt est décédé durant un voyage, vérifiez si une assurance spéciale avait été souscrite pour le voyage. Parfois, l’assurance voyage fournit une indemnité en cas de décès. 
Une femme qui essaie de retrouver une assurance-vie d’un défunt.
Nous sommes là pour vous si vous croyez que votre proche avait une police d’assurance-vie mais que vous ne la trouvez pas.

Que faire si vous ne trouvez pas la police d’assurance-vie

Parfois, il n’y a vraiment aucune trace écrite ni courriel éléctronique concernant la police d’assurance-vie du défunt. Si vous ne trouvez pas la police, l’OAP peut effectuer une recherche en votre nom en contactant nos sociétés membres pour voir si elles détiennent une police.

Ce lien explique notre processus de recherche de polices, notamment :

  • Comment fonctionne la recherche de l’OAP 
  • Quand on peut et ne peut pas faire une recherche 
  • Comment soumettre une demande de recherche à l’OAP 
En savoir plus >>

Demandez de l’aide lorsque vous en avez besoin

La perte d’un être cher n’est jamais facile et cela peut être encore plus difficile si vous gérez les affaires du défunt. Ne vous gênez pas de demander du soutien et prenez le temps dont vous avez besoin pour faire votre deuil à votre façon.

Aider les Canadiens à trouver la police d’assurance-vie d’un défunt fait partie intégrante de notre service public. Nous sommes là pour vous si vous croyez que votre proche avait une police d’assurance-vie mais que vous ne la trouvez pas.

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